20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)章制度doc-wenkub.com
2025-07-29 01:16 本頁面
【正文】 無向參保人員使用偽劣、過期失效藥品的行為。無冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證明的行為。無掛名住院、掛床住院、分解住院、虛設(shè)住院、套取醫(yī)療保險基金的行為。醫(yī)保自查自糾由我院自查自糾領(lǐng)導(dǎo)委員會負(fù)責(zé)，各科室積極配合，根據(jù)醫(yī)保考核內(nèi)容進(jìn)行自查，不得走過場，對存在的問題要進(jìn)行匯總，查找問題產(chǎn)生的原因，追查相關(guān)的責(zé)任人，并制定及時有效的整改措施。醫(yī)院藥品管理、藥房（庫）管理、診療服務(wù)項目管理等情況。 附件12醫(yī)保病人就診流程圖醫(yī)生核實證件是否屬實入院提供身份證（戶口本）和醫(yī)療證辦理入院手續(xù)報銷減免、填寫醫(yī)療證通知病人到收費(fèi)室辦理出院科室辦理出院手續(xù)患者在一日清單上簽字（蓋手?。┏鲈?附件13醫(yī)保定期自查自糾方案根據(jù)昭通市人力資源和社會保障局《2017年昭通市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核工作方法》的通知精神，為保證我院嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳。系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決。醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。 附件10醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度醫(yī)保信息系統(tǒng)由我院信息科統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照信息科的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。二、醫(yī)院醫(yī)保管理委員會要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。附件8醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。 擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立收費(fèi)項目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行國家價格規(guī)定的。所有工作人員有下列行為的，追究具體經(jīng)辦人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任： 把關(guān)不嚴(yán)，對醫(yī)?；颊呱矸莶贿M(jìn)行人、卡、證核對，造成非醫(yī)保患者納入報銷的，造成的后果由直接責(zé)任人承擔(dān)。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程記錄、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時間等全不全。出院結(jié)算后應(yīng)向參?；颊咛峁┰敿?xì)的報銷單，包括患者的基本信息、總費(fèi)用、可報金額及報銷金額。嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費(fèi)藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應(yīng)征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認(rèn)。 對違反以上規(guī)定者，按醫(yī)院規(guī)定處理。醫(yī)保信息管理人員根據(jù)醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)保相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)；當(dāng)醫(yī)保新政策出臺，立即按新的政策調(diào)整系統(tǒng)，涉及修改程序的，及時聯(lián)系工程師修改程序，確保系統(tǒng)與政策相配，保證醫(yī)保工作的正常開展。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，合規(guī)收費(fèi)，杜絕過度治療及超病情治療?！ ×?yán)格按規(guī)定審批。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！ 《?、履行告知義務(wù)。收治入院的醫(yī)保病人，必須符合入院條件持門診病歷卡及檢查的報告單，收入相應(yīng)病區(qū)。二、門診嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)保病歷按衛(wèi)生部門有關(guān)病歷管理要求書寫清楚、完整、認(rèn)真做好門診日志登記。 嚴(yán)格按照《云南省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項，抬價、分解項目收費(fèi)。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在48小時內(nèi)將卡或醫(yī)療證交給醫(yī)院刷卡或登記，逾期未執(zhí)行者，后果自行承擔(dān)。 診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字，未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。 堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想。對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上報醫(yī)保管理委員會。能排除一般故障。
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