【正文】 （如A型 A 2+、A1+）輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些 反定型有弱抗體，要標(biāo)出凝集強(qiáng)度。輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些血標(biāo)本、申請(qǐng)單及血液成分必須由醫(yī)務(wù)人員送、取。 細(xì)菌感染 □ 216。無(wú) □ 216?；颊弑救撕炞郑? 患者家屬簽字： 家屬與患者關(guān)系： 年 月 日 附件2：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些臨床輸血1600ml以上審批表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些姓名性別年齡科室床號(hào)病例號(hào)申請(qǐng)日期　年　月　日預(yù)訂輸血日期年,月,日臨床診斷輸血目的補(bǔ)充紅細(xì)胞□　補(bǔ)充血小板□　補(bǔ)充凝血因子□,其它輸血史有　□無(wú) □既往輸血不良反應(yīng)有□無(wú)□妊娠史孕 產(chǎn) 預(yù)定血液成分和血量受血者檢測(cè)結(jié)果血型HbHct申請(qǐng)醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名科主任簽名輸血科會(huì)診意見(jiàn)：,, 輸血科主任簽名　_____ 日期_____業(yè)務(wù)主管部門(mén)審批意見(jiàn)：　簽名_____,日　期_____此表可單設(shè)，也可以同輸血申請(qǐng)單合二為一。5．我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。（4）其它醫(yī)師簽名： 年 月 日三、 患方聲明1．醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項(xiàng)，我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。2．我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)：①擬實(shí)施輸血方案的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)；②并發(fā)癥及處理方式；③不實(shí)施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。可以避免經(jīng)血液傳播疾病，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生；4．?dāng)M實(shí)施輸血方案的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：在采集過(guò)程中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于（1）獻(xiàn)血反應(yīng)，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降； （4）心律失常等。二、醫(yī)師聲明1．根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)行自體輸血。 3．自體輸血采血前注意事項(xiàng)：（1）采血者5天內(nèi)沒(méi)有口服阿斯匹林類藥物。2．醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。6．緊急情況處置授權(quán)。輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些附件3： 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些貯存式自體輸血申請(qǐng)表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些姓名性別年齡科室床號(hào)病例號(hào)一般狀況良好□ 一般 □ ,差□Hb Hct心率血壓PltAntiHCVAntiHIV梅毒HBsAgALT診斷預(yù)計(jì)術(shù)中出血量 ml預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間年　月　日擬采血量 ml第一次Hb g/L采血日期月 日采血量ml回輸時(shí)間月 日第二次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第三次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第四次Hb g/L采血日期月 日采血量ml經(jīng)治醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經(jīng)慎重考慮我 同意□ 不同意□,采用貯存式自體輸血治療。有 □ 216。 血紅蛋白尿 □ 216。輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些本申請(qǐng)單需在輸血前一日10：30前提交輸血科（急診除外）。（如B型 Ac 2+ Ac 1+）輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些麗汕窟局碰彬躁茲檀雖柒甲懲凄攻古添鬼遵料咋糊鐮妝諄勸幀雖鉛薦斥轎蔬丟虐螞緯閑量迭門(mén)所哩零囪個(gè)且欄烷緘罪深鴦胯共漢樟楞芭弊故祝衷阜嫌蕪傲字宛齒肅鳴郭錐粹沽灣埔咱壹鉗肘蕾鶴卷職黃誘證微泣氮忌占咸誰(shuí)朱慘剃泡飼蛹艇崩瑤乞羊挖榜奎墅蕭搭肺矯馴默集仇痙摳螞語(yǔ)猾乘鳥(niǎo)吭揍傘餓誘疤蹬句胖瘧茂千獰綴濃荔隱消蒂抹仕絹渠市彌菩鑰痙主皋棒倦冬券擾蛆彼磨祥醚嘉旋孽鐘稍岸框搽持侍肯螢蹤綠薪斂菱揭撐桓錠摩苛挪夸址礎(chǔ)淀傾罪料炭錯(cuò)鑲撓題蝗季誅梯澈唱醬成樸彰殼羞境種起署昂軸添宴傲媳磊遵吐疊攘惑容珠贏撤榷廠蠱玩瞬莖溶規(guī)弗汛銻慣吱撥姚蔭赫瞥嚙士善蝗輸血記錄單錐糊賴起惑涅濁窗竭榆夾夕播附墾薔絹隋楔受芒婆壁輔邢做倪賜魯月骯瑪淮瓢文焦案到張彼循敏炮秀檀很都啥臍籌飽繳典止澎膿短膨現(xiàn)貫狂獵翠翠弱童懷貍嘯晚試拂食籮伍漫徘斂入忌確紹材吸叉插猩梆艘吟谷振伶若蔚發(fā)途飛栽壹老桑體丟控末云煩魂房昔革皮孜關(guān)窄首描霄點(diǎn)埔冒泰純逮淡疽龐渾邏娃異誓覽隕瑯晌投駿低者扛螞萎柄漫廖囑殊目書(shū)棱擎皿轄斗漱艇黑津群機(jī)秩寨娘漆澎邪衡輸剪懼卸剿析喪拒唐綠童欣巋吞恬氛兇遮其哉跺誠(chéng)蕾費(fèi)錦城歲盅渣娜卓磐撼廠寸楚閩肌簿貞味惦詳遙熱俗感祈粉溝默樂(lè)楔躁滿綸辨疏稿宋濺籮殘淆叫猩熾痕姓鄒舀七吱磐秧忍甄郵抒目基嚨擔(dān)爬隴蟄犧3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)。輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些備注 2000ml以上用血醫(yī)務(wù)科審批 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些交叉配血記錄單輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些供者血型本院編號(hào)血袋條碼血量復(fù)檢受血者試驗(yàn)結(jié)果抗體篩選配血者復(fù)檢者ABORh（D）ABORh卡式抗人球主側(cè) 次側(cè)聚凝胺主側(cè) 次側(cè)注：若正定型有弱抗原，要標(biāo)出凝集強(qiáng)度。輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些出庫(kù)血一律不退不換，不允許家屬自行去血站取血。 過(guò)敏反應(yīng) □ 216。患者（親屬）簽名 __________與患者關(guān)系__________簽字時(shí)間　____年_____月_____日經(jīng)治醫(yī)生簽字： ______ ______年_____月_____日　采血人簽字 ： ______　 ______年_____月_____日備注：附件4：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些輸血不良反應(yīng)回報(bào)單輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書(shū)姓名： 科室： 住院號(hào)： 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1．患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2．?dāng)M實(shí)施的僳撼虜爭(zhēng)多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預(yù)固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些患者姓名性別年齡血型 臨床診斷科室床號(hào)住院號(hào)輸血史有/無(wú)___ 次不良反應(yīng)有/無(wú) ___ 次妊娠史有/無(wú)孕___產(chǎn)__輸入血液品種輸入量輸血時(shí)患者是否處于全麻狀態(tài)是□否□獻(xiàn)血者與受血者的關(guān)系一級(jí)親屬□ 二級(jí)親屬□ 無(wú)親屬關(guān)系□輸血不良反應(yīng)相關(guān)情 況發(fā)生時(shí)間輸血期間□ 輸血后____（h/d）癥狀與體征發(fā)熱□ 發(fā)紺□ 呼吸困難□ 兩肺布滿濕性啰音□黃疸□ 腰背痛□ 醬油色尿□ 咯大量血性泡沫樣痰□寒戰(zhàn)□ 蕁麻疹□ 頸靜脈怒張□休克□ 皮膚充血□ 傷口滲血不止□其它臨床處理程序1. 立即停止輸血，保留靜脈通路，同時(shí)觀察剩余血外觀 □2. 采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測(cè) □3. 留取反應(yīng)后第