【正文】 7加強(qiáng)術(shù)前宣教、消除受術(shù)者對手術(shù)的恐懼心理，必要時(shí)術(shù)前口服巴比妥類制劑、止痛劑有效預(yù)防作用。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，必要時(shí)心電圖監(jiān)護(hù)。4.、血壓下降到12/8kPa（90/60mmHg）以上或收縮壓比術(shù)前下降4kPa（30mHg）,舒張壓比術(shù)前下降2kPa（15mmHg）.心率下降到60次/分以下，或比術(shù)前下降20次/分，并伴有以上臨床癥狀者。曾有因發(fā)病急、病情重、診斷治療不及時(shí)而發(fā)生心臟驟降的報(bào)道。必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)師配合診治，術(shù)前、術(shù)中作好預(yù)防出血的處理。填塞宮紗有效，24小時(shí)去宮紗時(shí)可考慮 注射或靜脈給氨甲喋呤（MTX）。必要時(shí)可在陰道后穹窿置卡前列甲酯栓(卡孕栓)，?？扇〉幂^好效果。無凝血機(jī)制障礙疾病，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)出血量≧200ml，鉗刮術(shù)時(shí)出血量≧300ml，可診斷為人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血。人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血發(fā)生原因：施術(shù)者未能迅速而完整地將胚囊組織吸出、子宮收縮不良、子宮體部損傷或?qū)m頸裂傷、罕見的宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處、凝血機(jī)制障礙燈，發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血應(yīng)根據(jù)發(fā)病原因及時(shí)、準(zhǔn)確處理，防止失血性休克發(fā)生。（2）陰式全子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于子宮脫垂II、III度合并陰道前后壁膨出，年齡較大無生育要求且無手術(shù)禁忌者。子宮托的大小必須適宜，放置或取出方便，放入陰道后不易脫落放置時(shí)間為每日早晨放入，晚上睡前取出，清洗后備用。臨床表現(xiàn) 見上述。（3）觀察腫塊表面有無水腫、糜爛及潰瘍等。甚至無法還納，長期暴露于陰道口外，糜爛、潰瘍、感染，滲出膿性分泌物。 III度 子宮及子宮體全部脫出陰道口外。 I度輕 子宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，但未達(dá)到處女膜袁。也可在上個(gè)周期的黃體晚期用黃體酮2mg/d，肌注，約5天后停藥，促使內(nèi)膜全部脫落。（2）經(jīng)前出血：于預(yù)計(jì)出血日前給予黃體酮20mg/d，肌注，5天左右或肌注HCG5001000IU，每周2次，共23次，以支持黃體功能。手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但該手術(shù)不能糾正潛在的內(nèi)分泌紊亂，一般不宜用于無排卵型功血患者。藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)減少，20%30%出現(xiàn)閉經(jīng)；對全身的副作用少，1230%可有小的卵泡囊腫?！局委煼桨讣霸瓌t】月經(jīng)量多（1）對無避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可用：抗纖溶藥「詳見無排卵功血治療原則與方案止血節(jié)（5）」。有排卵型功血與無排卵型功血在病理生理改變、處理方面有很大的不同，鑒別此兩種情況十分必要。可能因卵泡發(fā)育過緩，分泌雌激素不足，使內(nèi)膜修復(fù)不良；或黃體萎縮不全，引起子宮內(nèi)膜脫落不全。一般量很少，持續(xù)13天，并非每個(gè)周期都有?；蛘哂捎谧訉m內(nèi)膜組織型纖溶酶原激活物（tPA）及I型纖溶酶原激活抑制物（PAI1）活性高于正常，使局部纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)而引起。以出血時(shí)間與BBT曲線對照，將本癥分為月經(jīng)量多與經(jīng)間出血兩類。對血液病所致的子宮出血，則應(yīng)請血液科會診以明確其類型，根據(jù)不同預(yù)后選用長期內(nèi)膜萎縮治療或手術(shù)切除子宮或子宮內(nèi)膜。3個(gè)月后復(fù)查內(nèi)膜，根據(jù)對藥物的反應(yīng)決定停藥、繼續(xù)用藥或改為手術(shù)治療。維持到絕經(jīng)。或補(bǔ)佳樂12mg,，每日1次，共2125天，自服藥第21天開始加用黃體酮10mg肌注，每日一次，共5天，或最后10天加用醋酸甲羥孕酮6mg，每日一次。若為因高PRL血癥所致的無排卵，則應(yīng)選用溴隱亭。7）雄激素（丙酸睪酮）：減輕盆腔充血或減少出血量，可配合孕激素應(yīng)用，或作為輔助止血的藥物。3）抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（妥塞敏、血速寧），以5%葡萄糖液10ml稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，總量12g/d，或口服23g/d.。血液病患者則應(yīng)視血液病的病情需要，決定是否停藥或持續(xù)用藥。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而萎縮。重在預(yù)防再一次嚴(yán)重出血。血止23天后逐漸將E2B減量，速度以不再引起出血為準(zhǔn)，直至1mg/d時(shí)即不必再減，維持至用藥20天左右，或血紅蛋白高于80g/L時(shí)，再改用黃體酮及丙酸睪酮使內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。由于口服用藥后胃腸道反應(yīng)大，一般采用肌注苯甲酸雌二醇（E2B），可從34mg/d開始，分23次注射。為減少撤退性出血量，可配伍丙酸睪酮25mg/d，（青春期患者）或50mg/d，（絕境過渡期患者），總量應(yīng)低于200mg。但對未婚患者及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反復(fù)刮宮?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則：出血階段應(yīng)迅速有效地止血及糾正貧血。鑒別診斷除依靠病史、全身體檢、盆腔檢查、常規(guī)全血象檢查外，還須酌情選擇檢查凝血功能、肝腎功能、血HCG測定、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能，行診斷性刮宮及子宮內(nèi)膜病理、子宮輸卵管造影、宮頸刮片、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。血清生殖激素（FSH、LH、催乳激素PRL、E孕酮P、T）測定：E2水平相當(dāng)于增生期早期和中期水平。婦科檢查正常，子宮可稍軟及飽滿。出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大出血。功能失調(diào)性子宮出血 全身及內(nèi)、外生殖器官無器質(zhì)性病變，由于卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，或子宮內(nèi)膜局部調(diào)控異常引起的異常子宮出血，稱為功能失調(diào)性子宮出血，簡稱功血。博來霉素及平陽霉素可引起肺纖維化，成人終生劑量為360mg，當(dāng)其用量達(dá)總劑量后，BEP和BVP方案可改為VP方案（依托泊苷、順泊）和PV方案（順鉑、長春新堿），用法同BEP和BVP方案。 （3）VAC方案：,靜注，第1日，放線菌素D57ug/kg,靜滴，第15日，環(huán)磷酰胺57mg/kg，靜滴，第15日。無論期別如何，只要對側(cè)卵巢和子宮沒有受累，均應(yīng)考慮保留生育功能。 【治療方案及原則】治療原則：手術(shù)加化療，輔以放射治療。 （4）血、尿HCG測定：胚胎性癌、絨毛膜癌、混合性生殖細(xì)胞瘤的HCG常呈陽性。輔助檢查 （1）影像學(xué)檢查：盆、腹腔平片可顯示畸胎瘤內(nèi)有骨骼及牙齒陰影，CT和MRI均可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔包塊。病情發(fā)展快。 （3）內(nèi)分泌紊亂：可有月經(jīng)紊亂、性早熟、閉經(jīng)、不育、多毛等； （4）腹痛：畸胎瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)可產(chǎn)生劇烈腹痛，腫瘤穿破包膜時(shí)可引起腹痛。 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 卵巢生殖細(xì)胞瘤性腫瘤來源于原始性腺中的生殖細(xì)胞，包括無性細(xì)胞瘤、畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌和卵巢原發(fā)絨癌。常用化療方案如下：1）TC方案：紫杉醇 135175mg/m2，卡鉑（C）AUC47，靜滴或腹腔注射，均為1日，間隔3周。3）保留生育功能的保守性手術(shù)：僅用于符合下列條件者：①臨床Ia期；②分化好的漿液性、黏液性、內(nèi)膜樣腫瘤；③對側(cè)卵巢楔形切除，快速冰凍切片檢查未發(fā)現(xiàn)異常；④大網(wǎng)膜活檢未發(fā)現(xiàn)異常；⑤年輕要求生育者；⑥有條件隨訪者，在完成生育后再切除子宮及對側(cè)卵巢。術(shù)后是否化療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。 （1）原則上行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 （3）50歲以上或絕經(jīng)后患者行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。其剖腹探查指征為：① 絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；②附件腫塊直徑為5cm以下，觀察2個(gè)月仍持續(xù)存在者；③附件實(shí)性腫塊；④附件腫塊直徑5cm以上者；⑤盆腔腫塊診斷不明者。腫瘤標(biāo)記檢測 CA12CEA、CA19胎盤堿性磷酸酶、半乳糖轉(zhuǎn)移酶測定有助于診斷，但為非特異性。影像學(xué)檢查 鋇灌腸檢查、胃腸道鋇餐造影、靜脈腎盂造影，可了解腫瘤與胃腸道、泌尿道的關(guān)系。細(xì)胞學(xué)檢查 胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找腫瘤細(xì)胞，有助于診斷。 （2）婦科檢查：子宮一側(cè)或雙側(cè)腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑或高低不平? （7）胸、腹水：常見于卵巢上皮性惡性腫瘤，表現(xiàn)為腹脹或呼吸困難。（5）腹痛：當(dāng)腫瘤內(nèi)出血、壞死、破裂、感染時(shí)可致腹痛。 （2）胃腸道癥狀：腫瘤較大或晚期癌可有消化不良、便秘、惡心、腹瀉及腹部不適，漸漸出現(xiàn)腹脹。腫瘤體積往往較大，多呈囊性，單房或多房。 2）男性不育：可選擇丈夫精液人工授精（AIH）、供者精液人工授精、體外受精胚胎移植、卵漿內(nèi)精子注入等。也可用枸櫞酸氯米芬，50mg每日1次，口服，共5日。重度卵巢過度刺激可危及患者的生命，應(yīng)盡量避免。3436小時(shí)內(nèi)性交爭取妊娠。 （3）FSH或HMG/HCG； 1）適應(yīng)癥：適用于除卵巢早衰以外的不排卵、耐枸櫞酸氯米芬者，或有排卵婦女超排律準(zhǔn)備助孕術(shù)。 用法：根據(jù)血PRL水平?jīng)Q定所需劑量。當(dāng)用一般劑量枸櫞酸氯米芬時(shí)副作用很少，主要為卵巢增大、潮熱、腹部不適等。若用藥后卵泡達(dá)成熟標(biāo)準(zhǔn)，但未發(fā)生排卵則可加用HCG5000U，一次肌注，誘發(fā)排卵。必須測定BBT以觀察效果。嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)先行手術(shù)清除病灶、適當(dāng)藥物治療后，積極助孕。婦科疾病的治療 （1）生殖道感染，包括特異性感染和性病等，應(yīng)予相應(yīng)的治療。免疫抗體檢測的意義存在爭議。弱精癥是指快速前向與慢性前向的活動精子≦50%，畸精癥是指正常形態(tài)的精子≦30%。男方因素 約占40%。輸卵管通夜術(shù)假陽性和假陰性均較多，臨床判斷較模糊，但方法簡單、經(jīng)濟(jì)、安全，可做篩查。黃體功能不足根據(jù)子宮內(nèi)膜活檢、BBT測定、血孕酮水平可以診斷。不孕癥夫妻結(jié)婚后同居12年，性生活正常，且未避孕而未受孕者為原發(fā)性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕連續(xù)12年未孕者為繼發(fā)不孕。輔助檢查 B型超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層光點(diǎn)不均勻。 （2）月經(jīng)失調(diào)：表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，少數(shù)可有月經(jīng)前、后點(diǎn)滴出血。子宮腺肌病常同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤。（1）保留生育功能手術(shù)：適用于年輕、尚未生育的婦女，手術(shù)范圍包括單側(cè)附件切除術(shù)、卵巢內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、輸卵管周圍粘連松解術(shù)、盆腔病灶點(diǎn)灼術(shù)及子宮懸吊術(shù)、骶前神經(jīng)切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為用藥量少，使用方便。如合并子宮肌瘤亦可促使其萎縮。 （2）高效孕激素治療：每日口服醋酸甲羥孕酮2030mg，連續(xù)服用36個(gè)月。 （4）免疫學(xué)檢測：測定抗子宮內(nèi)膜抗體及抗磷脂抗體，內(nèi)膜異位癥患者的血液、宮頸黏液、陰道分泌物、子宮內(nèi)膜抗子宮內(nèi)膜抗體及抗磷脂抗體均可升高。 （2）子宮輸卵管碘油造影：子宮后位，固定而形成蘑菇狀，輸卵管傘部周圍碘油殘留，輸卵管常通暢或通而不暢，24小時(shí)X線復(fù)查見盆腔內(nèi)碘油呈小團(tuán)塊狀，粗細(xì)不等，點(diǎn)狀雪花分布。（8）婦科檢查：子宮位置正?；虺屎笪唬顒踊蚬潭?，大小正?；蛏源?，病變累及卵巢者可在一側(cè)或兩側(cè)捫及囊性腫塊，壁稍厚，張力高，與子宮、闊韌帶、盆腔、后腹膜粘連而固定。（4）月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)前23天點(diǎn)滴出血，亦可為經(jīng)量增多，少數(shù)為經(jīng)量減少。 臨床表現(xiàn) （1）2030%的患者無癥狀。 （2）月經(jīng)史初潮早，經(jīng)期延長，周期縮短，伴原發(fā)性痛經(jīng)，是內(nèi)膜異位癥的危險(xiǎn)因素。 隨訪過程中如有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可疑者，應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確診斷，從而積極治療。積極治療宮頸炎及陰道炎。 化療 適用于晚期或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的病例。術(shù)后保留導(dǎo)尿管1215天，去除導(dǎo)尿管后注意排尿情況，測剩余尿。 （3） Ib期及IIa期應(yīng)廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 （4）宮頸腺癌對放療及化療的敏感性均較差，應(yīng)盡量爭取手術(shù)治療，若手術(shù)有困難，可于術(shù)前或術(shù)后加用放療。 臨床分期 FIGO1985年修訂，見表71宮頸癌的臨床分期。腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移所形成的病灶可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。主要癥狀為接觸性陰道流血、血性白帶。如1個(gè)療程后HCG未恢復(fù)正常，則按期重復(fù)化療，直至HCG正常。（4） 葡萄胎清除后HCG曲線不呈進(jìn)行性下降，降至一定水平后即不再繼續(xù)下降或始終處于高值，排除葡萄胎殘留。預(yù)防性化療 預(yù)防性化療應(yīng)在葡萄胎清宮同時(shí)或清宮后立即實(shí)施，其意義尚未確定，不作常規(guī)應(yīng)用。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，應(yīng)保留卵巢。一般選用吸刮術(shù)。一般于妊娠810周即能確診。較早出現(xiàn)妊高征征象，尤其在孕28周前出現(xiàn)先兆子癇、雙側(cè)卵巢囊腫及甲亢征象，均支持診斷。 其他癥狀 合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，可出現(xiàn)心動過速、皮膚潮濕和震顫等癥狀。 腹痛和股部包塊 當(dāng)葡萄胎迅速增大、子宮急速膨大時(shí)可引起下腹脹痛，而卵巢黃素化囊腫急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急腹痛。有時(shí)血塊中可見水泡樣組織。 葡萄胎 葡萄胎因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，也稱水泡狀胎塊。 （1）其他藥物：氟尿嘧啶、前列腺素Fα、天花粉等。局部用藥可采用B型超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg，若βHCG一周后無下降可再注射或改行手術(shù)治療。保守性手術(shù)多行腹腔鏡手術(shù)，也可行開腹手術(shù)。輸血400ml可補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml。 輸卵管妊娠腹腔內(nèi)大量出血情況緊急或缺乏血源是，進(jìn)行自體輸血為搶救患者的有力措施。 手術(shù)治療 術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術(shù)。但有腹腔內(nèi)大量出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。 陰道后穹窿穿刺及腹腔穿刺 后穹窿穿刺適用于疑有盆腔內(nèi)出血或盆腔包塊患者。血清βHCG測定（放免法或酶聯(lián)法）可定量動態(tài)觀察血中βHCG的變化（48小時(shí)βHCG增高5060%者異位妊娠的可能性大）。 【診斷要點(diǎn)】輸卵管妊娠的癥狀、體征多變，易誤或漏診，特別是在輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯。 （2）腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，有輕度肌緊張。若包塊較大或位置較高者，可于下腹部捫及。 （3） 陰道流血：常有少量不規(guī)則流血，色暗紅或深褐，陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排除。輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間可較長。由于B人絨毛促性腺激素（HCG）檢測、超聲檢查機(jī)腹腔鏡檢查的普及和水平提高，使異位妊娠得以早期診治，其死亡率顯著下降。使用方案有順鉑、多柔比星、環(huán)磷酰胺，或紫杉醇與順鉑聯(lián)合使用。 藥物治療