【正文】 消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創(chuàng)傷）。（1分）試題編號21：患者男性，35歲，半小時前被刀刺傷左臂，來院急診，見左前臂伸側約有4厘米長創(chuàng)傷，需作擴創(chuàng)止血．縫合術（在醫(yī)學模擬人上操作）（提示：操作前先檢查準備所需物品，以皮膚代用品進行縫合）(20分) ~。 （3分）鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（12分）；常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm）。 ①髂后上棘剌穿點：模擬人俯臥位，骶椎兩側，臀部上方突出的部位。(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關可任選一個穿剌點）正確（2分）；（2分）(6)術后處理（2分）完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。考生口述并模擬操作：測壓與抽放液，放液前先接上測壓管測量壓力。（2分） （1分）蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。(4)穿手術衣、戴無菌手套（8分）；穿手術衣：雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)群螅屗讼到Y。 (5)提問：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?(2分)答：不超過3000毫升。（2分）助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管．見腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。 (5)提問：診斷性穿刺抽出的腹水，應進一步作哪些方面的檢查?(2分)答：立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細胞檢查。 穿刺前先測量血壓。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。 試題編號17：患者女性，30歲，近兩個月來腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請你施行腹腔穿刺術(在醫(yī)學模擬人上操作)(20分) 抽液結束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分) (1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。（5分）覆蓋消毒洞巾。 （2分） (6)提問：當連續(xù)抽氣達4000毫升仍抽不盡時應如何處理?(1分)答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負壓引流排氣術進行治療。 考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關閉處．在麻醉處刺入，打開三通活栓進行抽氣．每次抽氣800ml—1000ml。(1分) 用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15cm。 答：因為肋骨下緣有神經(jīng)血管，肋骨上緣進針可避免損傷。(6)提問：穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入(1分) 如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾?。┐踢M入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）；不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上舉雙手抱于枕部。 (1分)盆腔器官手術前準備。 （1分） (2)戴無菌手套（5分）。 用肥皂液清洗患者會陰部。（1分） (6)提問：為男性病人導尿，為什么要將陰莖提起?(3分)答：因為男性尿道較長，有兩個彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導尿管插入。手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插人尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。（1分） 用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。 （1分）(2)戴無菌手套（5分）。 (1分)(5)提問：胃管洗胃術適應證?(3分)答：催吐洗胃法無效或有意識障礙、不合作者。(1分)再舉漏斗高舉過頭部30至50厘米，將洗胃液(1：5000濃度的高錳酸鉀溶液)慢慢到入漏斗約300至500毫升。 (3)放置胃管時操作流暢、正確（4分）；清潔鼻孔、石蠟油潤滑導管，由一側鼻孔緩緩插入，胃管達咽喉部時，告之病人作吞咽動作逐步插入（2分）。 須立即洗胃，請你施行插胃管洗胃術（需戴無菌手套，在醫(yī)學模擬人上操作）(20分)(1)戴無菌手套（5分）。當胃管插入45~55cm時，或插人長度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時，估計胃管進人胃內(nèi)。 (2)放置胃管時模擬人體位正確（2分）；模擬人半臥位或平臥位。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。當胃管插入45~55cm時，或插人長度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時，估計胃管進人胃內(nèi)。 (2)放置胃管時模擬人體位正確（2分）；模擬人半臥位或平臥位。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。 打開氧氣開關，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。(2分) 器材準備(霧化吸人器一套。請你為患者作霧化吸入術（在醫(yī)學模擬人上操作）(20分) 解開腰帶活結，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。(3)離開病房時脫隔離衣、洗手操作正確（10分）； 將衣領的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。 （3分）1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。 試題編號5：患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴創(chuàng)包扎，注射破傷風抗毒素。 (或用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸敷料、取敷料；—把鑷于鑷酒精棉球清潔傷口和周圍皮膚)。(2)戴無菌手套（5分）。 (5)整個換藥過程操作流暢正確（3分）。(4)復蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）；(2)戴無菌手套（5分）。 (5)戴無菌手套（5分）。 (2)持消毒器械方法正確（2分）； 試題編號2：患者男性，54歲需作胃大部切除術。 (2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。 (4)穿手術衣（3分）。 (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）； 試題編號1：患者女性40歲，需做甲狀腺手術，請你作手術區(qū)消毒，穿手術衣、戴無菌手套（在醫(yī)學模擬人上操作）（20分）(4) 提問（3個，由考官任選2個）（2分）①一側錐體束征陽性考慮什么？二側錐體束征陽性考慮什么？（1分）②正常人能否出現(xiàn)Babinski征（+）？（1分）③當一側肢體錐體束征（+）時，還需做什么體征檢查？（1分） ①檢查方法正確：檢查時用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。 ①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。 ①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側。（1分）試題編號25：錐體束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）（7分）②考生口述何為陽性（2分） ①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側下肢，使髖關節(jié)屈成直角后，當膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。 肛門外括約肌接受雙側會陰神經(jīng)支配，當一側錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時，肛門反射仍存在，當兩側錐體束損害時或馬尾神經(jīng)損害時，肛門反射消失?！　?傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。②試述腹壁反射的傳導徑路。（1分） 兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。 ②考生口述角膜反射臨床意義（3分）①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。（1分） 雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。 正常反應是局部腹肌收縮。 ②一側大腦中動脈出血時，對側肢體會怎樣？為什么？（1分）答：偏癱，偏身感覺障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢半球，還有失語。被檢查者仰臥，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。（2分） ①檢查方法正確：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（2分） ①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。試題編號22：神經(jīng)反射——深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18分）②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。(3)會聽腹部血管雜音（動脈性和靜脈性），（8分）。 ②能描述腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。 ②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診（2分）。 ③一側肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側肋脊角叩擊痛考慮什么？（1分）答：考慮有腎炎、腎結石、腎結核等。檢查時，被檢查者采取坐位或側臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。 （2分） ②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標準（突然因疼痛而摒住呼吸）。①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側。 ①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。（2分） (3) 提問（2個）（2分）①肝上下徑正常值是多少？（1分）答：9~11cm。 當由清音轉(zhuǎn)至濁音時即為肝上界。 ③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）試題編號18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測量（18分） （2分）(2) 腹壁緊張度（4分）①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。 檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。 ③液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）答：檢查有無腹水，超過3000－4000ml可查出。(3) 液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。 （2分）①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）試題編號16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）②呼吸運動、胃腸型和蠕動波。 （2分） ①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側，自上而下視診全腹。 (2)視診方法正確（4分）； ②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）③什么是奔馬律？說明什么問題？（1分）答：見于心肌病、心衰。（1分）（1分）②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（2分） ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。②方法和結果基本正確（6分）。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。 (3)叩出實際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。 或被檢查者取坐位時，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當被檢查者平臥時，板指與肋間平行。 ③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）答：可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認為收縮期的開始。 (4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）；(3)在心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認心尖搏動最強點，并能表達被檢查者心尖搏動所在體表位置（6分）；①能夠正確指出心尖搏動最強點在第幾肋間。(1)觸診手法正確（3分）；左室大心尖搏動向左下移位，可達腋腫中線。 （1分） ②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正?；驈浬?。（3分） （1分） ①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（2分） ①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。試題編號11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應部位）（18分） （7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進行對比（2分）。(1)聽診方法、順序正確（8分）；可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。（1分）。 (2)叩肺下界移動度（6分）。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。 ③一側胸部語顫減弱常見于什么病？（1分）答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結核；大量胸腔積液、積氣等。①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側部。 ③什么是陳施（CheyneStokes）呼吸？見于什么情況？（1分）答：又稱潮式呼吸