【正文】 九、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理篩選，驗(yàn)證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。五、需要中醫(yī)治療的住院病人，是否需要隨診，由會(huì)診醫(yī)師確定，并認(rèn)真做好記錄，定期隨診。中醫(yī)康復(fù)科工作制度一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。十八、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對，防止差錯(cuò)；確保醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)地執(zhí)行。十五、臨時(shí)醫(yī)囑中，醫(yī)師應(yīng)在同一時(shí)間開具醫(yī)囑的最后一行簽名，而護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行完每項(xiàng)內(nèi)容后的對應(yīng)位置簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士對未注明滴速的靜脈用藥醫(yī)囑有權(quán)拒絕執(zhí)行；護(hù)士在為患者輸液時(shí)應(yīng)告知患者和家屬不可擅自調(diào)整輸液速度以避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。書寫劑量要準(zhǔn)確、清晰，不能引起歧義；不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。特殊治療：如吸氧等。護(hù)理級別不能重復(fù)下醫(yī)囑,如：特級護(hù)理、一級護(hù)理等。九、在下達(dá)臨床藥學(xué)試驗(yàn)的藥物醫(yī)囑時(shí)，需在藥物名稱后注明“（試驗(yàn)用藥）”。七、一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因手術(shù)中或搶救時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。二、醫(yī)師未查看患者不得下達(dá)醫(yī)囑。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。在開展第二類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實(shí)施。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評選申報(bào)表，上報(bào)學(xué)術(shù)委員會(huì)參加醫(yī)院年度評比。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。八、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)職責(zé):②首先由學(xué)術(shù)委員會(huì)依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。②可行性研究報(bào)告；科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫?申請表?向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目；包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。討論程序①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報(bào)告單貼在病歷中存檔。并嚴(yán)格觀察輸血有無不良反應(yīng)。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。③血液發(fā)出后不得退回。①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對驗(yàn)收，符合要求才能入庫。④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無償獻(xiàn)血。②每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃。①認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作?三統(tǒng)一?即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立“危急值”報(bào)告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。二、“危急值”項(xiàng)目和范圍的更新：（一）臨床科室如對“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增“危急值”項(xiàng)目，應(yīng)在科內(nèi)充分討論并形成書面材料，經(jīng)科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非正常工作時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告。（二）臨床科室在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，必須備有電話記錄，并在計(jì)算機(jī)上確認(rèn)收到危急值。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。病原學(xué)檢測送檢率：三級醫(yī)院要達(dá)到80％，二級醫(yī)院要達(dá)到60％。(5)藥劑科及感染管理科要定期對臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評估。 (2)聯(lián)合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測報(bào)告，且須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。 15．強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。一類手術(shù)(除外術(shù)后體內(nèi)保留人工合成材料者)原則上不得預(yù)防性使用抗感染藥物。 (2)手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無菌操作為預(yù)防感染的主要手段。嚴(yán)格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點(diǎn)。 11．聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進(jìn)行選擇或修正原用抗感染藥物。5．注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。抗菌藥物分級管理制度一、抗感染藥物使用原則 1．嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。值班醫(yī)師不能?一崗雙責(zé)?，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。交接班時(shí)必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。急危重患者搶救及報(bào)告制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 院外外出會(huì)診： ①擬請我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。會(huì)診由科主任或醫(yī)務(wù)部部長或業(yè)務(wù)副院長主持。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會(huì)診科室主任主持召開，必要時(shí)請業(yè)務(wù)副院長參加,業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)部部長作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診制度醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。及時(shí)調(diào)整治療方案。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意。 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。 三級護(hù)理： （1）醫(yī)囑開三級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 一級護(hù)理 （1）醫(yī)囑開一級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一： ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。貴重藥品處方，配給要專門保管并進(jìn)行登記。藥劑師不得擅自修改處方，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。五、處方限量：一般三日量為限，慢性病或先天性疾病可酌情增加（要注明理由），但不得超過一周。三、處方的書寫：處方一律用規(guī)范中文或英文名稱書寫，要求字跡清晰、劑量準(zhǔn)確、不準(zhǔn)涂改。處方制度一、處方權(quán)：住院醫(yī)師經(jīng)主任批準(zhǔn)（進(jìn)修醫(yī)師必須在臨床實(shí)踐三個(gè)月后），由本人申請、科主任簽字、可有處方權(quán)。 ③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。 對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主