藥品經(jīng)營許可證變更申請表doc-wenkub.com
2025-07-12 06:12 本頁面
【正文】 如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請人保證聲明：本人已認(rèn)真閱讀過申請人須知并對此次驗(yàn)收申請保證如下：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》和《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所提交資料均真實(shí)、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益；如查有不實(shí)之處，本人愿承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件及其復(fù)印件。本申請表一式一份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。申請人提交的文件、證件、資料統(tǒng)一使用A4紙。本人簽名： 年 月 日企業(yè)處方審核人員簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學(xué) 歷年齡從業(yè)資格身份證號 碼從業(yè)年限住 址聯(lián)系電話教育情況年 月所讀院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷執(zhí)業(yè)情況獲得從業(yè)資格時(shí)間從業(yè)資格證書編號首次注冊從業(yè)單位和時(shí)間上次注冊從業(yè)單位及時(shí)間工作情況起止年月單位名稱所任職務(wù)負(fù)責(zé)人自我聲明本人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，無在其它單位兼職，并保證以上填寫的內(nèi)容均為真實(shí)，如查有不實(shí)之處，愿負(fù)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。企業(yè)法定代表人簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學(xué) 歷年齡從業(yè)資格身份證號碼聯(lián)系電話住 址教育情況年 月所讀院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷工作情況起止年月單位名稱所任職務(wù)負(fù)責(zé)人自我聲明本人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，并保證以上填寫的內(nèi)容均為真實(shí)，如查有不實(shí)之處，愿負(fù)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。（蓋章）工作站負(fù)責(zé)人： 年 月 日公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日市局公眾網(wǎng)換證核準(zhǔn)事項(xiàng)企業(yè)名稱許可證編號注冊地址有效期至倉庫地址經(jīng)營方式零售□ 零售連鎖□經(jīng)營類別處方藥□ 非處方藥□ 甲類非處方藥□ 乙類非處方藥□經(jīng)營范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）□法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人市級食品藥品監(jiān)督管理部門意見審核意見 （蓋章） 年 月 日審批意見 （蓋章） 年 月 日《藥品經(jīng)營許可證》、《GSP認(rèn)證證書》補(bǔ)發(fā)申請表廣東省陽東縣食品藥品監(jiān)督管理局: 本企業(yè)因（說明原因） ，遺失 □《藥品經(jīng)營許可證》（編號： ）□正本□副本、 □《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（編號： ），已在 年 月 日《陽江日報(bào)》刊登遺失作廢聲明，現(xiàn)申請給予補(bǔ)發(fā)。本表可上陽江市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載：申請人保證聲明本人已認(rèn)真閱讀過申請人須知并對此次換證申請保證如下：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》和《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所提交資料均真實(shí)、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益。申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件及其復(fù)印件。藥品經(jīng)營許可證(GSP認(rèn)證證書)變更申請表本單位申請變更: □藥品經(jīng)營許可證(編號： ) (蓋章) □GSP認(rèn)證證書(編號： )項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請變更事項(xiàng)企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊地址電話：郵編：倉庫地址經(jīng)營范圍變更原因及自查結(jié)果發(fā)證機(jī)關(guān)意見
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