放射診療許可證申請表-wenkub.com
2025-07-01 21:33 本頁面
【正文】 對于“關(guān)鍵項(xiàng)”全部符合或基本符合且“一般項(xiàng)”中不符合項(xiàng)不超過一般項(xiàng)總數(shù)的，可作出“建議批準(zhǔn)”的審查結(jié)論。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。申請單位基本情況及申請?jiān)S可內(nèi)容由申請單位填寫。表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則 填寫主要負(fù)責(zé)人姓名?！白畲蟮刃瓴僮髁俊?、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請?jiān)S可項(xiàng)目放射治療□立體定向（刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□重粒子治療□鈷機(jī)治療□后裝治療□深部射線機(jī)治療□敷貼治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□影像診斷□影像診斷□影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□射線影像診斷□射線影像診斷□影像診斷□影像診斷□牙科射線影像診斷□乳腺射線影像診斷□普通射線機(jī)影像診斷□其它射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》 □大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 □《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》 □放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 □放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 □放射診療設(shè)備防護(hù)性能和質(zhì)量控制檢測報(bào)告 □放射診療建設(shè)項(xiàng)目
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