【正文】 必要時打開子宮直腸陷凹腹膜，如子宮松動不足，則切斷圓韌帶或子宮骶骨韌帶。無法保留子宮者，應于切除，殘留宮頸。肛診可捫及增大而壓痛的子宮?！咀⒁馐马椉安l(fā)癥】術后每日調節(jié)牽拉線，使線上提1cm，一周后新陰道可形成10~12cm，可去除牽力線和鈕扣?！静僮鞣椒俺绦颉?，探查內生殖器官發(fā)育及程度。（或填塞物）。，將游離段的腸管插入人工陰道腔，注意勿使腸管或腸系膜血管扭曲，及避免牽拉較緊的腸系膜壓迫腸吻合口。【操作方法及程序】，進入腹腔，先探察內生殖器官發(fā)育情況。，可切斷圓韌帶或剪開骨盆漏斗韌帶腹膜，其無張力的附著于入口。，縫合穴道頂端的直腸子宮反折與膀胱子宮反折之腹膜，形成陰道頂。探查盆腔器官，在痕跡子宮后方橫行切開直腸子宮陷凹腹膜4~6cm，自此向前后左右分離腹膜，呈筒狀腔穴；或僅游離前面膀胱子宮反折腹膜和后面直腸子宮反折腹膜各4X12cm。【適應癥】同生物膜法（羊膜法）陰道成形術。，也可能傷及膀胱、尿道和直腸。將取得的兩塊皮片用點狀皮片切片機使之成網(wǎng)狀，套在窺器上或置于陰道模型上。點狀皮片移植法陰道成形術點狀皮片法的優(yōu)點如下：①需要較少量的皮膚，供皮區(qū)小，②分泌物可在點狀皮片間的空隙得以引流。，套在略張開的表面套有避孕套的窺陰器上（或將0皮片繃緊在陰道模型外），慢慢插入新做成的陰道腔內。皮瓣移植法（表皮半層皮片）人工陰道成形術【適應癥】同生物膜法（羊膜法）陰道成形術?！咀⒁馐马椉安l(fā)癥】，口服抗菌素，術前清潔灌腸。，將陰道外口間斷縫合2針，以免人工陰道內紗布脫出。，并作下步手術的指示。4. 一周拆除縫線。~8cm、能容2個手指的新陰道。，上端達尿道口水平，兩側各45cm寬；切口深達會陰淺肌層?！咀⒁馐马椉安l(fā)癥】注意頂壓的方向，避免損傷尿道口和直腸。(3)如為46XY者，除人工陰道手術外，應將男性性腺切除以防惡變。術前應做全身系統(tǒng)，以及盆腔B超、激素測定、染色體檢查，必要時行腹腔鏡檢查，了解有無子宮及發(fā)育程度、卵巢功能、有無泌尿系統(tǒng)的畸形、是否兩性畸形等。、膀胱可能。，覆蓋下段的創(chuàng)面與下方的粘膜緣縫合。臨床癥狀與處女膜閉鎖相似，檢查無陰道開口，但閉鎖處粘膜表面色澤正常，亦不向外膨出，肛查可及向直腸突出陰道積血包塊，位置較處女膜閉鎖者高。次日即可下地活動，以利積血外流，保持外陰清潔，預防感染。，用20號可吸收線間斷縫合粗糙面，以止血。，如有困難時，需導尿。B超顯示陰道內及宮腔內有積血，被擴張呈葫蘆狀，應及時做處女膜切開手術。，復位的陰蒂頭可能不成活而壞死。，保持血管神經與陰蒂頭相連。【禁忌癥】同一般手術之禁忌證。無菌敷料覆蓋，根據(jù)情況選用丁字帶加壓固定。：將血腫腔內凝血塊全部清除，仔細檢查有無活動性出血點，若有活動性出血，需結扎止血或縫合止血，生理鹽水沖洗血腫腔?！咀⒁馐马棥?。：無蒂腫物多為腫瘤。、皮贅等良性腫物。 ：對鉗分離失敗者，采用刀分離，用尖刀刃自粘連中線分離。四、小陰唇粘連分解術【適應癥】小陰唇粘連。：膿壁切開后，使膿液充分外流，生理鹽水沖洗膿腔?！窘砂Y】前庭大腺急性炎癥尚未形成膿腫者。：用絲線或可吸收線縫合囊腫腔，關閉囊腔。【禁忌癥】前庭大腺囊腫急性炎癥期或膿腫形成期?！咀⒁馐马棥??！静僮鞣椒俺绦颉浚涸谛￡幋絻葌戎邢路脚c處女膜之間的皮膚粘膜交界處作一縱切口，依次切開皮膚粘膜及囊腫壁，切口大小依據(jù)囊腫大小而定。在尿道肉阜基底部邊緣之外側切開尿道外口粘膜，游離尿道前端，使之越過肉阜基底，切除尿道前端及肉阜?！静僮鞣椒俺绦颉?。，尤其血壓急劇升高，以防顱內出血等嚴重并發(fā)癥。，每次1~2U。（三）再生障礙性貧血血紅蛋白＜70g/L，白細胞＜3109/L，血小板＜50109/L屬手術禁忌。（3）附件手術HBG小于等于60g/L。血液成分標準如上述。因此，應嚴格掌握手術適應證。此時，貧血不是首要考慮因素。③，飯后口服，每日1次。估計手術時間短，手術出血少之較小手術（如附件手術）可酌情放松Hb標準，但不宜低于70g/L。老年患者應放松輸血指征。合并貧血者手術前、后的處理臨床常見合并婦科手術的貧血為缺鐵性貧血，其次為急性失血后貧血，至于再生障礙性貧血等則少見。術前應請內分泌科醫(yī)師指導圍手術期用藥及制定圍手術期監(jiān)護方案。（2）地西泮（安定）~5mg，一次口服?！具m應證】，進行人工流產等小手術。(3)嚴密觀察有無內出血、傷口血腫、感染、肝性腦病及腹水征兆，隨訪肝、腎功能及血清電解質。及時糾正低血壓，避免肝臟缺氧致進一步損害。、堿、電解質紊亂。，如血漿，新鮮血及血漿清蛋白，少量多次應用有利于恢復肝功能、提高血漿膠體滲透壓、促進腹水消退。，肝性腎功能不全及大量肝性腹水未治療或治療未奏效者不宜手術。（6）術后加強抗生素的應用，防止術后呼吸道感染。必要時監(jiān)測血氣分析。（5）低血壓影響肺灌注，應及時處理。（1）常規(guī)面罩吸氧，必要時輔助呼吸。（1）嚴重肺功能不全需手術者，術前應請內科醫(yī)師指導圍手術期用藥及制定圍 手術期監(jiān)護方案。 吸煙者術前至少戒煙兩周，指導患者練習深呼吸。、電解質紊亂而未糾正者。，術中加強呼吸管理，術后應用呼吸機支持治療。若有高血糖現(xiàn)象，則用胰島素控制。，觀察血壓及心臟的變化。三餐熱量分布大致為1/2/5。合并糖尿病者手術前、后處理【適應證】婦科病患者需要手術治療，但合并糖尿病，經積極治療控制后，才可進行手術。若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、兩肺底部聞及濕羅音，則需連續(xù)用洋地黃及速尿。（5）盡量縮短手術時間及減少術中出血。（2）心電圖監(jiān)護：隨時觀察心臟的變化，必要時請內科醫(yī)師在場指導。（4）冠心病患者，測定甘油三酯、β脂蛋白及膽固醇。【術前準備】術前應請心內科及麻醉科醫(yī)師會診，根據(jù)建議決定進一步檢查。~II級者，能勝任手術者。 （1）術后患者能自行排尿后，即應鼓勵患者起床活動，根據(jù)患者全身情況逐漸增加活動量。~1mg，放置肛管排氣，溫肥皂水灌腸等。、腹脹（1）手術后短期嘔吐，常是麻醉反應引起，或甲氧氯普氨（滅吐靈）10mg肌注或樞丹4mg。，可給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。，注意血壓、脈搏、呼吸和一般情況的變化。，決定麻醉方式。（八）術前其他準備。，常用藥物為：卡那霉素1g，口服，每日2次；，口服，每日3次；及維生素K44mg，口服，每日3次，共3日。、卵巢癌腫瘤細胞減滅術等需作清潔灌腸。，在搶救之后應及時查對化驗結果。：患者對要做手術都有顧慮和恐懼心理，醫(yī)務人員必須針對其思想情況做必要的解釋，消除其顧慮、使其充滿信心而積極配合醫(yī)務人員。、深度，避免傷及子宮或直腸。若抽出鮮血，可放置4?5mm，血凝者為血管內血液，應改變穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上確定），則為內出血，可結合病史及體征確定診斷。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器。，充分暴露陰道后穹。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質不明，只可用此法采取標本行細胞學或組織學檢查判定。，血壓下降，心搏驟停。、脈搏和呼吸。，拔出套管芯，將腹腔鏡自套管插入盆腔，接上光源，即可順序觀察盆腔。（單次或持續(xù)）或全麻為宜。、晚期惡性腫瘤、腹腔手術史等?！窘勺C】，肺功能不全者。，黃素囊腫扭轉的復位，子宮病灶內抗癌藥物注射等。、兩性畸形等。第九節(jié) 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹部插入腹腔（婦科主要為盆腔）內觀察病變的形態(tài)、部位、必要時取有關組織作病理學檢查，借以明確診斷的方法。（2）下腹痛，由子宮平滑肌痙攣引起。（9）子宮內膜炎、盆腔炎嚴格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌證，嚴格無菌操作。（6）高血糖見于葡萄糖液體進入循環(huán)過多。為預防低鈉水中毒必須嚴格測量宮腔出入水量，進入循環(huán)量不應超過1L。（3）心搏及呼吸驟停為預防此并發(fā)癥，CO2最大流量不超過100ml/min，（200mmHg），通常用4~（30~70mmHg）。一經發(fā)現(xiàn)，立即停止手術。（2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內的息肉。③軟硬性治療性纖維官腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能配合鏡軸的回旋功能，比較容易到達宮腔內的目標物，經操作孔插入微型鉗進行治療，如鏡體插入困難，則需要擴張宮頸及麻醉。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內口非常狹窄時，可以1到2號宮頸擴張器稍微加以擴張。 ③接著繼續(xù)將纖維鏡插進，順序觀察宮腔的前壁，左側子宮角，左輸卵管開口，后壁，右側子宮角，右輸卵管開口，而后子宮底。，液體膨宮的壓力為13~15kPa，流速200~300ml；CO2膨宮壓力為60~80mmHg，流速20~30ml/min。（4）宮腔過度狹小或頸管過窄，頸管堅硬難以擴張者。 （3）嚴重心肺功能不全。（9）宮腔粘連分離術。（5）宮腔內異物取出術。（1）宮腔鏡下疏通輸卵管口。（6）子宮內膜癌和頸管癌手術前病變范圍觀察。（2）不孕癥、不育癥以及反復流產和妊娠失敗的宮內及頸管因素之檢查。宮腔鏡已成為診斷和治療某些婦科疾病的重要手段之一。，活檢點數(shù)依病變范圍而定。正常宮頸或陰道粘膜涂三氯醋酸后立即變白、增厚，但表面光滑。了解病變的范圍，特別是早期浸潤癌累及的部位，為手術切除的范圍提供必要的參考。當鱗狀上皮發(fā)生病變時，如非典型增生或上皮癌變，其上皮內所含糖原量明顯減少或缺乏。觀察結果：應注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)稱為碘試驗陽性。%醋酸溶液試驗3%醋酸溶液是陰道鏡檢查時最常使用的溶液，宮頸表面涂醋酸后，它的陰道鏡圖像迅速發(fā)生變化，主要有下面幾種改變：涂醋酸后柱狀上皮迅速水腫、變白，呈典型的“葡萄串”改變，而鱗狀上皮沒有這種改變，鱗柱交界變得非常清晰；涂醋酸后鱗狀上皮變白，特別是白斑部位，明顯隆起、變白，與周圍正常鱗狀上皮界線分明；涂醋酸后血管先收縮，繼而擴張，點狀血管、螺旋狀血管清晰可見，數(shù)秒鐘后逐漸變模糊；涂醋酸后腺體開口周圍的鱗狀上皮變白，呈“火山口”狀，使開口更易辨認；涂醋酸后真性糜爛的圖像不發(fā)生大的變化，而假性糜爛涂醋酸后則易形成“葡萄串”改變。（2）陰道病變：①陰道上皮內瘤變，早期陰道癌；②陰道腺??；③尖銳濕疣；④梅毒；⑤結核等。，應預防性地使用抗生素?！咀⒁馐马棥浚悦庠斐杉傩猿溆睋p而誤診，雙腔管的氣束應在宮頸內上方。以宮頸鉗夾持宮頸，導管插入宮頸內，束內注氣3ml,，以封閉宮頸內口，用金屬導管者，應頂緊橡皮塞，固定導管位置，防止碘化劑外溢。（3）皮內試驗，~，20分鐘后局部紅腫，硬結≥10mm者為陽性。、息肉、生殖器畸形、宮腔粘連、增殖期內膜、分泌期內膜。，結果不通或通而不暢者。，可出現(xiàn)假陽性。由于輸卵管通液較安全，且在一定壓力下注入液體有分離輕度粘連作用，故目前使用較廣泛。液體不宜太冷，以免引起輸卵管痙攣。，鋪巾。 。，常合并有宮腔內感染，術前和術后應用抗生素預防及控制感染。出血多或時間長，則抗炎治療隨時診刮。%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。、卵巢功能失調、宮腔粘連等。如須排除頸管病變時，則需分別刮取宮頸管粘膜和子宮內膜，稱分段診刮，可明確病變部位及相互蔓延、累及的情況，指導臨床分期、治療及預后的估計，用于子宮內膜癌和子宮頸癌的患者。，可用止血劑或止血海綿放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。，最好在陰道鏡指導下行定位活檢。%甲醛溶液中，多點取材時，應按取材部位分塊、分瓶標記送檢?！静僮鞣椒俺绦颉?，用干棉球擦凈宮頸粘液及分泌物，局部消毒。宮頸特異性感染（如宮頸結核、阿米巴、尖銳濕疣等） 需明確診斷者。交界部因其組織學特點，往往是宮頸癌的好發(fā)部位，也是宮頸涂片、活檢的重點部位。~10日聽取病理檢查結果。標本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理檢查。按冰凍病理報告結果，決定手術范圍?！窘砂Y】。，需明確診斷者。③腺細胞異常：（AGC），也稱意義不明的宮頸管內非典型腺細胞（AGUS），傾向于良性反應性改變，傾向于原位腺癌；。②鱗狀上皮細胞異常：（ASCUS）：包括意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS），不除外上皮內高度病變的不典型細胞（ASCH）。 巴氏Ⅱ級：細胞形態(tài)有異形，但無惡性證據(jù)，根據(jù)異形輕重，可分為Ⅱa和Ⅱb?！￡幍烂撀浼毎\斷主要有巴氏分級診斷和描述式診斷（TBS分類）。 　?。?）柱狀上皮細胞：來源于宮頸管、子宮內膜及輸卵管粘膜。①底層細胞：源于上皮的深棘層，可分為內底層和外底層細胞，此類細胞小而園，胞漿厚藍染核：漿比1：1~1：4之間?？捎糜陉幍腊?、宮頸鱗癌、宮頸腺癌、子宮內膜癌及輸卵管癌的診斷。底層細胞所占比例增加稱為“左移”，一般表示雌激素水平低，表層細胞所占比例增加稱為“右移”，表示雌激素水平升高，中層細胞增多稱為“居中”，表示細胞成熟不全；三層細胞均勻相似，稱為“展開”，提示有大劑量雄激素影響?！咀⒁馐马棥?、陰道檢查、陰道沖洗及上藥；； ；，使用時制備成細胞涂片，特定的固定液可將紅細胞及粘液溶解，使細胞形態(tài)更加清晰，易于觀察。 　?。═CT）　應用特殊毛刷傳統(tǒng)的操作方法伸入宮頸管內，旋轉一周取樣，將所取樣本放入特制裝有液體的小瓶中，經離心制片，固定、染色、閱片方法同上?！静僮鞣椒俺绦颉俊』颊呷“螂捉厥?，窺具打開陰道后，用刮板在陰道上1/3側壁處輕輕刮取粘液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，玻片上放置95%酒精或置于10%福爾馬林液中固定；巴氏染色、閱片。目前常用的檢查為液基細胞學檢查，它是采用液基薄層細胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細胞并進行細胞學分類診斷，它是目前國際上較先進的一種宮頸癌細胞學檢查技術，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標本的滿意度及宮頸異常細胞檢出率。其他非白念珠菌的菌株鑒定，須通過糖