【正文】 在一場(chǎng)單獨(dú)會(huì)議中， Alexandrov表示他將把微泡對(duì)比加入即將開展的 CLOTBUST II期試驗(yàn)中。 ? Molina等報(bào)道 : ? 超聲微泡對(duì)比能夠進(jìn)一步增強(qiáng)持續(xù)超聲加 tPA的功效。 ?2溶栓聯(lián)合血管內(nèi)超聲波治療 ? 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道引用血管內(nèi)超聲波配合動(dòng)脈溶栓或靜脈溶栓治療急性腦梗死，初步的結(jié)果顯示這種聯(lián)合治療可以加速血栓溶解和實(shí)現(xiàn)腦缺血再灌注。 ? 用生物工程方法從抗凋亡基因 bclx產(chǎn)生強(qiáng)力抗凋亡因子 FNK ，也有很大價(jià)值。 主要集中在促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成大量新生血管、保護(hù)神經(jīng)元和減輕腦水腫 等方面，達(dá)到縮小梗塞體積、改善神經(jīng)功能的目的。 ? 通過高新技術(shù)培養(yǎng)的、具有修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞及分泌多巴胺神經(jīng)素的高活性、高濃度的神經(jīng)干細(xì)胞移植到腦中風(fēng)的病變部位，使其損壞的腦細(xì)胞功能恢復(fù)，起到治 療腦中風(fēng)后遺癥的作用 。目前，科學(xué)家已經(jīng)能夠在體外鑒別、分離、純化、擴(kuò)增和培養(yǎng)人體胚胎干細(xì)胞，并以這樣的干細(xì)胞為 “ 種子 ” ，培 育出一些人的組織器官。 ? 急性缺血性卒中患者處理的綜合性指南聲明 也沒有支持常規(guī)應(yīng)用。 2高壓氧治療 ： ? 在腦梗塞急性期用高壓氧輔助治療可能有一定效果。 ? 最后，使用人類腦缺血模型（如缺血過程啟動(dòng)之后、 TIA后的早期高危階段以及小卒中等）進(jìn)行新的、預(yù)先證明有效的神經(jīng)保護(hù)劑研究，預(yù)后評(píng)估應(yīng)該基于影像學(xué)或聯(lián)合影像學(xué)和臨床評(píng)分。只有那些能滿足預(yù)先制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的化合物才能進(jìn)入人類研究。假如STAIR工作組所建議的嚴(yán)格指導(dǎo)意見值得堅(jiān)持的話，那么很明顯這個(gè)領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化研究工作需要進(jìn)行全面的重新評(píng)估。數(shù)十年的試驗(yàn)研究已經(jīng)為缺血瀑布形成中的神經(jīng)保護(hù)提供了一套很好的生物框架，阻斷這個(gè)瀑布的不同部分可以在從細(xì)胞結(jié)構(gòu)到腦缺血灶模型的不同層次上表現(xiàn)出神經(jīng)保護(hù)作用。這樣在臨床研究中給藥時(shí)間就和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相同，使大規(guī)模院前神經(jīng)保護(hù)劑治療的研究成為可能。由急救人員確定卒中患者，排除其他疾病，在救護(hù)車上給予 4 g硫酸鎂，入院后 24 h內(nèi)再給予 16 g。 Yang等 []用大腦中動(dòng)脈閉塞動(dòng)物模型檢測(cè)了非受體結(jié)合雌激素類似物 ZYC3的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， FK506在兩種模型中都有很強(qiáng)的神經(jīng)保護(hù)作用，在 ~1 mg/kg劑量范圍內(nèi)，能明顯減輕缺血性損傷，并且 呈劑量依賴關(guān)系 。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組梗死灶明顯縮小，局部腦血流明顯增加， 4個(gè)治療組之間沒有明顯差別。與安慰劑組相比， rhEPO治療的患者在功能等級(jí)評(píng)分量表上臨床轉(zhuǎn)歸更好，腦損傷標(biāo)志物S100蛋白的血清水平更低，而且 MRI證實(shí)梗死體積的發(fā)展更少。 超氧化物歧化酶 Orgotein (Superoxide Dismutase, SOD)，別名肝蛋白 ? SOD是一種源于生命體的活性物質(zhì)，能消除生物體在新陳代謝過程中產(chǎn)生的有害物質(zhì)。 ? 缺血性腦血管病常用的擴(kuò)張血管藥物有川芎嗪、丹參液、鹽酸罌粟堿等。 ? 但右側(cè)腦梗塞病灶側(cè)較對(duì)側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)有顯著差異 。 血管擴(kuò)張劑爭(zhēng)議 ? 根據(jù)局部腦血流測(cè)定，近年對(duì)急性期 大劑量血管擴(kuò)張劑治療有可能引起盜血綜合征，可使顱內(nèi)壓升高加重腦水腫、 提出 2周后才能應(yīng)用 。 ?1改善腦的血循環(huán)藥 ： ? 恢復(fù)血運(yùn)，一般采用擴(kuò)容和血管擴(kuò)張劑治療，可以改善腦的血循環(huán)，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，以圖縮小梗塞范圍。 1 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 (NGF)與 神經(jīng)節(jié)苷脂 (GM1) ? (NGF)與 (GM1)在神經(jīng)細(xì)胞生物學(xué)領(lǐng)域已引起關(guān)注和重視。 ? 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 (NGF) ? 肌注： 2~4ml/日 能加速受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)。 ? 三磷酸腺苷 adenosine triphosphas (ATP) 口服： 20mg/次， 3次 /日 。 ? Warach等 []通過 MRI證實(shí) : ? 胞磷膽堿能夠抑制梗死灶的發(fā)展。 ? r氨酪酸 acidum raminobutyricum (GABA) ? 口服 ~1g/次， 2~3次 /日 。 ? 究竟哪種藥物效果更好尚難肯定。 促代謝劑藥物種類 : ? 1）與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)，愛維治和動(dòng)物腦的各種水解制劑如腦組織液、腦活素、腦多肽、腦復(fù)素等。 ? C:其他腦保護(hù)劑 ? 如谷氨酸拮抗劑、 鈉通道括抗劑 及GABA增強(qiáng)劑等，在理論上有一定的依據(jù)，但迄今尚未找到經(jīng)臨床研究證明確實(shí)有效的制劑，故目前不宜用于臨床。 ? 目前對(duì)鈣通道拮抗劑的療效提出了質(zhì)疑，特別是歐洲一些學(xué)者持否定態(tài)度。 ? Toyoda等［］報(bào)道應(yīng)用自由基清除劑依達(dá)拉奉 (Edaravone)治療急性大面積腦梗塞患者時(shí)可以降低病死率，但不能顯著改善存活者的神經(jīng)功能缺損。 其他神經(jīng)保護(hù)治療包括依達(dá)拉奉清除自由基 ，且與溶栓治療聯(lián)合得到了良好的結(jié)果；腺苷增效劑也可提高內(nèi)源性腺苷的能量供給并具有修復(fù)功能等。 8090 年代 ， 更多注意清理自由基 、 鈣離子和興奮性 氨基酸拮抗劑 。 ? 嚴(yán)重高血壓收縮壓超過 200毫米汞柱以上）。對(duì)增加頸動(dòng)脈的血流量和流速有一定作用，改善微循環(huán)有相當(dāng)作用［］， ? 可使缺血半暗帶的血供盡快恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［］。注意質(zhì)量胃內(nèi)崩解度。 ? 但血壓過高不適宜 ?1抗血小板藥物 ? 抗血小板藥物能降低血小板聚集和血粘度。 紅細(xì)胞與血小板聚集形成微血栓。 ? 非急性發(fā)作期：首次 10單位，維持量5～ 10單位，一日或隔日 1次，二周為一療程。大樣本、隨機(jī)、對(duì)照及雙盲的研究報(bào)道不多，仍處于研究階段。有一點(diǎn)是明確的，口服抗凝劑的劑量較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的劑量要小，約為其 l/3～ l/2。在預(yù)防劑量，它不顯著改變APTT。 ? 低分子肝素鈣具有明顯的抗凝血因子 Xa活性，抗凝血因子 Ⅱ a或抗凝血酶的活性較低 (30 IU/ml)。另外，肝素對(duì)預(yù)防心源性腦栓塞復(fù)發(fā)的療效資料亦少，難于提出建議。 ?超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓的優(yōu)點(diǎn) ? 治療用藥劑量小，局部藥物濃度高，溶栓效果確切，再通時(shí)間短，對(duì)纖溶系統(tǒng)影響小，時(shí)間長(zhǎng)，較為適合大血管的單一血栓或少量血塊的栓塞以及術(shù)后暫不適宜靜脈溶栓的患者 ? 但動(dòng)脈溶栓需要 DSA等昂貴的檢查設(shè)備、操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、需訓(xùn)練有素的介入和神經(jīng)?？漆t(yī)師的配合，這使得動(dòng)脈溶栓難以在更多醫(yī)院開展，甚至許多符合條件的病人也不能及時(shí)被施行動(dòng)脈溶栓治療 ?抗凝治療 ? 抗凝治療 :適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中 ? （包括肝素、低分子肝素和口服抗凝劑） 長(zhǎng)時(shí)期用于防止血栓的擴(kuò)延和進(jìn)展性腦卒中。 常用重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)，可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓， 常用量 10～100mg，動(dòng)脈給藥 20～ 200mg。目前研究人員正在策劃一項(xiàng)更大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。 ? C、去氨普酶 ? 和 tPA相比去氨普酶具有潛在的優(yōu)點(diǎn)，它不激活 NMDA受體、半衰期更長(zhǎng)、使用單次注射取代長(zhǎng)時(shí)間的輸液。通過一連串的酶促反應(yīng)， rproUK 的活性大大增加，引起血栓局部的纖溶現(xiàn)象，而對(duì)全身纖溶系統(tǒng)活性影響較小，其特殊的血栓專一性可減少全身出血和腦出血，尿激酶原有抗血小板聚集功能可防止溶栓后再梗的形成。 ? 100萬～ 150萬 u(最大量 345萬 u，我認(rèn)為很不安全，容易醫(yī)療糾紛 )其中 10%首次靜推，其余置入葡萄糖注射液中靜滴。 豆紋動(dòng)脈不受累者 ，溶栓后效果良好率為 85%， 倘若豆紋動(dòng)脈閉塞 ， 溶栓后效果良好率僅為 45%。 嚴(yán)格溶栓適應(yīng)癥和時(shí)間窗 ? (1)病例入選標(biāo)準(zhǔn) ? ①發(fā)病 6小時(shí)內(nèi) . ? ② 腦 CT除外顱內(nèi)出血 ,沒有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變 ,可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死 . ? ③ 無明顯意識(shí)障礙 (昏迷 ). ? ④ 肢體癱瘓肌力 3 級(jí)以下 . ? ⑤ 年齡小于 75歲 . ? ⑥ 患者或家屬簽字同意 . 溶栓治療的對(duì)象 溶栓治療的對(duì)象 :發(fā)病 36小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性卒中 ， CT掃描除外腦出血 。在接受治療的患者中，有 32%缺乏溶栓治療的完整記錄， 49%與治療指導(dǎo)方針推薦的劑量、時(shí)間或血壓控制存在偏差。治療后 90 d， 30%的患者無神經(jīng)功能缺損或僅有很小的神經(jīng)功能缺損（ NIHSS 0~1分）， 46%的患者能獨(dú)立生活（ mRS 0~2分），有癥狀出血率為%。 ? （ 由于溶栓治療尚處于初期研究階段，早期出血率高，其危險(xiǎn) /療效比還需明確。 ? ⑥抑制神經(jīng)元凋亡，和 DNA裂解，細(xì)胞凋亡和 DNA裂解是半暗帶內(nèi)神經(jīng)元破壞的重要機(jī)制，低溫能顯著抑制凋亡，同時(shí)可增加內(nèi)源性抗凋亡蛋白 Bcl2的含量。腦缺血時(shí)血 腦脊液屏障遭到破壞，血 腦脊液屏障的開放程度對(duì)腦組織的溫度特別敏感。 ? 低溫腦保護(hù)作用通過多途徑、多環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。 ? 降低體溫 ? 能縮小梗死范圍，如患者發(fā)熱應(yīng)予病因治療并用退熱藥或用物理降溫控制體溫。 ? 床頭抬高 20。 ? 在早期發(fā)生腦水腫的患者中，積極控制顱內(nèi)壓并不是一個(gè)確定的目標(biāo)。 ? 主要是清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，防止半暗帶不可逆損傷，減少梗塞面積。其可增加震顫及缺血區(qū)腦血流量，降低血漿粘度及紅細(xì)胞聚集性，增加紅細(xì)胞變形性，從而保護(hù)缺血區(qū)微循環(huán)。 甘露醇為什么能降顱壓？ ? 作用機(jī)制：通過滲透性脫水而減少腦組織的水含量。 ? 常用有效降顱內(nèi)壓藥物仍為甘露醇，現(xiàn)多用半量（ ），也可用果糖甘油，利尿劑中常用速尿，速尿與甘露醇常交替使用。 ?腦水腫的處理原則： ?（ l）降低顱內(nèi)壓； ?（ 2）維持足夠腦血液灌注，避免缺血惡化； ?（ 3）預(yù)防腦疝。腦水腫一般在 3～ 5天達(dá)到高峰。除了上述相關(guān)性，高血糖與 rtPA治療與否無關(guān)。 報(bào)告中指出：血糖高的卒中患者進(jìn)行 rtPA溶栓治療預(yù)后不良，且容易發(fā)生癥狀性腦出血。 ? 血糖 ： ? 高血糖會(huì)加重急性腦梗死。 Stroke ? In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure. ? 對(duì)于急性卒中 ， 由于多年高血壓對(duì)血管壁的影響 ， 迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中 ? In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits. ? In some individuals with flowdependent stroke, blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to bee firmly established. ? 有些血流依賴性卒中個(gè)體 ， 對(duì)血壓的需求往往更迫切 ， 在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流 ， 直到側(cè)枝循環(huán)建立 。 ? 腦梗塞急性發(fā)病時(shí)病人血壓的變化范圍很大（ 140220/70110mmHg）。 3（ 130mmHg）或收縮壓（ 220mmHg），建議慎服降血壓藥物，用腦血管擴(kuò)張劑時(shí)也應(yīng)注意血壓的變化。支持療法非常重要，某種程度上決定著病人的預(yù)后。 ? 4） 預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等，可考慮皮下注射低分子肝素或肝素制劑。 90年代后期我國(guó)稱：卒中單元 急性缺血性腦梗死治療方法的評(píng)價(jià) （ 五部分 AAAAA） 治療方法很多，藥物也是日新月異，但如何選擇、怎么選擇令人眼花繚亂！ ? （一） 一般治療 ? l、 支持療法 ， ? l） 保持呼吸道通暢；出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，要給予氣道支持及輔助通氣。 ? 治療對(duì)策應(yīng)重視： ? l）對(duì)癥治療，如維持呼吸、血壓、血容量及心肺功能穩(wěn)定； ? 2）積極抗腦水腫、降顱壓（包括外科方法），防止腦疝形成； ? 3）預(yù)防合并癥，幫助機(jī)體渡過調(diào)控障礙的難關(guān)。 ? l、復(fù)流時(shí)窗期： ? 為癥狀出現(xiàn) 36小時(shí)內(nèi)，應(yīng)積極在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流，可望逆轉(zhuǎn)病程，減輕病殘。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。 ? 2: 治療方法 ? （ 1）對(duì)癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。 ? 發(fā)病 624h的治療：