【正文】 ，多中心、雙盲對(duì)照臨床研究資料不多，難以做出評(píng)價(jià)，臨床醫(yī)師可酌情用之。在缺血性損傷中發(fā)病 6～ 12h內(nèi)給予尼克功或尼莫通 10mg靜脈點(diǎn)滴， N功能可得到明顯改善。對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作、椎 基底動(dòng)脈供血不足或預(yù)防性用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后或術(shù)中，可能有益。 按作用于腦缺血與再灌注損傷 過程的不同 分類： ? NPT的藥物可分為： ? 自由基清除劑 、 ? 神經(jīng)元凋亡抑制劑 、 ? NO調(diào)節(jié)劑、 ? 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 和 促代謝劑 等。 在過去的幾年里，我國(guó)應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑對(duì)抗急性鈣超載，保護(hù)血管平滑肌的穩(wěn)定性，使神經(jīng)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞免受鈣超載的損害。 最新的概念： 保護(hù)神經(jīng)血管單元 6070 年代 : 神經(jīng)保護(hù)主要是低溫 、 亞冬眠 、巴比妥類藥物和能量合劑等 。 ? 有血液病或有出血傾向者。 ? 奧扎格雷鈉 ? 是血栓素 A2合成酶抑制劑，亦是抗血小板聚集藥，能抑制血栓素 A2生成，同時(shí)促前列環(huán)素 I2的生成，因此具抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、增加血流量和供氧量的作用，對(duì)腦梗塞有溶通和預(yù)防作用，抑制腦血管痙攣。因阿司匹林的即刻作用，用于急性卒中可能有效。 ? 血液稀釋可以分 3種： ? 等容性稀釋、低容性稀釋、高容性稀釋、 ? 我們的臨床實(shí)踐中遇到患者確有血液粘度過高、血容量不足時(shí)，適量應(yīng)用低分子右旋糖酐（ extran40）和烴乙基淀粉注射劑（ 706代血漿）等改善其循環(huán)狀況，對(duì)患者還是有益的。 ?血液稀釋療法 ? 腦梗死時(shí)毛細(xì)血管血流變慢瘀滯，全血粘度可增加 10— 20倍。 ? 急性發(fā)作期：一次 10單位，一日 1次，連用 3～ 4日。 ? 這種療法也應(yīng)早期應(yīng)用（發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)），特別是合并有高纖維蛋白原血癥的患者。 ? 總之，肝素和口服抗凝劑的應(yīng)用只能取決于主管醫(yī)生的選擇。 ? 針對(duì)不同適應(yīng)癥的推薦劑量，低分子肝素不延長(zhǎng)出血時(shí)間。 ? 低分子肝素 有幾項(xiàng)研究報(bào)道，安全性增加，但其治療急性缺血性腦卒中的療效尚待評(píng)估，目前已有的資料難于作出肯定結(jié)論。 抗凝治療病例入選標(biāo)準(zhǔn) ? ① 急性缺血性中風(fēng) ,發(fā)病 672小時(shí) (進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長(zhǎng) ). ? ② 頭顱 CT 或 MRI 排除腦出血 . ? ③ 無出血病史及出血傾向 . ? ④ 無嚴(yán)重肝腎功能損害者 . 抗凝治療病例排除標(biāo)準(zhǔn) ? ① 難治性高血壓 ,收縮壓 200mmhg,舒張壓 .100mmhg. ? ② 腦 CT 示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫 . ? ③ 嚴(yán)重肝腎功能不全 . ? ④ 4周內(nèi)做過大手術(shù) . ? ⑤ 血小板計(jì)數(shù) 10萬 /mm3以下 . 抗凝治療給藥方法 ? ① 低分子肝素 :低分子肝素 4100或 5000 u 腹壁皮下注射 ,q12h,共 10天 . ? ③ 普通肝素證實(shí)無效 ,增加出血的危險(xiǎn) ,不再推薦應(yīng)用 . ? (4)終止治療 ①疑有腦出血 ,復(fù)查腦 CT示有腦出血 . ② 消化道、泌尿道出血 . ? (5)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 注意檢測(cè)凝血四項(xiàng) . ? 最近，至少有 6項(xiàng)臨床研究和一項(xiàng)薈萃分析對(duì)肝素治療急性缺血性腦卒中提出質(zhì)疑。 ? 大腦中動(dòng)脈是高度特異性的易形成血栓栓塞的部位，在腦梗塞發(fā)作 36h內(nèi)施行動(dòng)脈內(nèi)溶栓，能夠在腦組織不可逆性損傷之前對(duì)缺血性腦組織進(jìn)行缺血再灌注，從而改善腦梗塞的預(yù)后。 C: tPA和 /或者 RtPA （ 詳見：急性缺血性卒中急救溶栓治療路徑 ） ? 組織纖維蛋白溶酶原激活劑 (tPA)，削弱纖溶酶原激活物抑制因子 (PAI)，促進(jìn)纖溶酶生成而溶解血栓， 常用量 tPA≤，動(dòng)脈給藥 tPA 20～100mg/次。重要的是，在接受治療的病人中，無人出現(xiàn)癥狀性 ICHs。共有 38例病人在卒中癥狀發(fā)作3~9小時(shí)內(nèi)接受了安慰劑治療、90mcg/kg的去氨普酶治療或125mcg/kg的去氨普酶（一種從吸血蝙蝠唾液中提取的溶栓藥物）治療。 B、 重組尿激酶原 （ rproUK ） ? 重組尿激酶原（ rproUK ） [] 是由 411 個(gè)氨基酸殘基組成的單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，能特異地與血栓部位的纖維蛋白結(jié)合，并被血栓部位存在的微量纖溶酶限制性水解成雙鏈尿激酶而呈現(xiàn)活性，后者再將血栓吸附的纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶。 ? 尿激酶直接激活纖溶酶原，療效確切。 Maiza 等發(fā)現(xiàn) rtPA的 溶栓效果與豆紋動(dòng)脈是否閉塞有關(guān) 。不成功的主要原因：入選標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、藥物劑量不規(guī)范、并發(fā)癥處理不恰當(dāng)?shù)取ilasena等 []分析了 14295例急性缺血性卒中患者的病案資料，發(fā)現(xiàn)只有%的患者接受了溶栓治療。它包括 60個(gè)醫(yī)學(xué)中心共 1099例患者。 l997年獲 FDA批準(zhǔn)。 ? ⑤抑制炎癥反應(yīng)，低溫可抑制白細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞活化，抑制 TNFα、 IL1α、 IL6的釋放，從而起到抑制凋亡作用。②保護(hù)血 腦脊液屏障，減輕腦水腫。已有大量動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 28~35℃的亞低溫具有確切的神經(jīng)保護(hù)作用。 ? 應(yīng)避免使用抗高血壓藥，尤其是具有腦血管擴(kuò)張作用的藥物。 ? 腦腫脹的初步處理應(yīng)包括限制游離水以避免可能加重水腫的低滲液體。 ? 半球或小腦大面積梗死壓迫腦干時(shí)，若應(yīng)用甘露醇無效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)減壓不失為一種救命措施，但會(huì)遺留嚴(yán)重殘疾。也就是說，甘露醇除脫水降顱壓外，還可能通過其他途徑改善腦缺血后神經(jīng)功能的損害。 ? 當(dāng)快速靜點(diǎn)后， CSF中甘露醇的清除比血清中清除慢，使甘露醇在 CSF中滯留。 ? 特別提醒： 關(guān)注高鈉和低鈉血癥 ，特別是在老年人和較長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙的病人或者突然意識(shí)改變，更要給予關(guān)注腦外髓鞘脫失。腦水腫顱內(nèi)壓增高的患者可以給予過度通氣、高滲利尿和提高膠體滲透壓。 ? 1967年， Klatzo從發(fā)病機(jī)理和病理方面首先提出將腦水腫分： ? 血管源性腦水腫 ? 細(xì)胞毒性腦水腫 ? 1975年， Fishman提出 間質(zhì)性水腫 ? 1979年， Miller提出， ? 低滲透性腦水腫 ? 液體靜壓力性腦水腫 ? 臨床尚同一病因?？赏瑫r(shí)或先后發(fā)生不同類型的腦水腫，很少以單一類型出現(xiàn)，因此要注意區(qū)分清哪種類型腦水腫為主。多數(shù)發(fā)生在較大顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞和大面積腦梗死或小腦梗死患者。 ? 結(jié)果發(fā)現(xiàn)： ? （ 1)血糖高與不良轉(zhuǎn)歸明顯相關(guān)（ mRS≥5），不論應(yīng)用 rtPA與否，血糖增高 1 mmol/L, 不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率增加 8%； ? （ 2)血糖高與 rtPA治療后出血轉(zhuǎn)化明顯相關(guān)，血糖增高 1 mmol/L，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加7%； ? （ 3)血糖降低 1 mmol/L, 不良轉(zhuǎn)歸率有降低3%的趨勢(shì)，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 ? 控制血糖①空腹血糖高于 ,適當(dāng)應(yīng)用降糖藥 .② 急性期常規(guī)查血糖 ,必要時(shí)觀察血糖動(dòng)態(tài)變化 . 高血糖與預(yù)后及溶栓后 出血轉(zhuǎn)化是否相關(guān)？ ? 德國(guó)海德堡大學(xué) David Werner Hacke等教授就有關(guān) “ 溶栓相關(guān)的癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)并不是 rtPA治療的結(jié)果 ” 的報(bào)告。此外，還要注意引起血壓降低的其它常見原因如消化道出血、感染及心源性因素。因此對(duì)于缺血性腦卒中急性期病人，在血壓大于 220/120mmHg時(shí)可以謹(jǐn)慎降壓，血壓宜逐步調(diào)整到180/100mmHg左右 ，不宜低于發(fā)病前的血壓水平 。 ? 腦卒中病人血壓升高原因不清 ： ? 可能半數(shù)左右以前就有高血壓，顱內(nèi)壓升高，患者 Cnshing反射能升高血壓，繼發(fā)的交感神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)是有有益的自我調(diào)節(jié)，對(duì)缺血性半暗帶的血流增加有關(guān)。 ? 參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，如平均血壓 [收縮壓 +(舒張壓 2)]247。 ? 7）早期進(jìn)行康復(fù)治療，并及時(shí)防止褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 ? 3） 預(yù)防消化道出血，重型病人可適當(dāng)應(yīng)用 H2受體阻斷劑或者質(zhì)子泵抑制劑。 ? 80年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的支持療法及后期的康復(fù)治療的改進(jìn)，中風(fēng)病房和中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房的建立也起重要作用。除偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀外，多有不同程度意識(shí)障礙等全腦癥狀。 ? （ 8）急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，不宜使用細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑腦活素等。 ? （ 5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。 612h 細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞； 2d 局部水腫； 3d 梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血； ? 1w :出現(xiàn)中心壞死； 3w :梗塞灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走； 6w :小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊， ? 12y:此期又稱為恢復(fù)期，可持續(xù)數(shù)月至 2年。 ? 切忌每日液體過多：液體多了對(duì)心肺造成沉重的負(fù)擔(dān)； ? 切忌用藥物品種過多：藥物代謝無非是肝、腎，品種繁多除對(duì)肝腎負(fù)擔(dān)加重以外，藥物間的相互作用也可導(dǎo)致病情惡化； ? 切忌每餐進(jìn)食過多過快； ? 切忌脫水過多； ? 盡量保證正常體溫； ? 一旦感染，應(yīng)用高等級(jí)足量抗菌素； ? 注意營(yíng)養(yǎng)狀況，注意通便。 ? 又因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在 Fisher報(bào)告病例腔隙合并出血者占 5%左右。而且復(fù)查 CT或 MRI即可最后確定分型 . ? 建議急診病人 CT排除腦出血后，就可采用此種分型，按亞型決定采用溶栓、或開放側(cè)枝循環(huán)、或溶栓與腦保護(hù)結(jié)合，甚至單純對(duì)癥治療。 ? 此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查的結(jié)果，CT、 MRI未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）迅速分出四個(gè)亞型，并同時(shí)提示閉塞血管和梗塞死的大小及部位 。 ? 這四個(gè)亞型的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： ? TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征的表現(xiàn)： ? （ l）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）； ? （ 2）同向偏盲； ? （ 3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和 /或感覺障礙。 ? 臨床分型對(duì)藥物的療效評(píng)價(jià)也十分重要，如治療與對(duì)照組都選輕型病例（如腔隙性梗死），即使療效不錯(cuò)，并不能說明該藥物對(duì)急性腦梗死真正有療效。 ? 沒有分型只提分期，會(huì)造成所有急性腦梗塞病人都要按此治療的錯(cuò)覺。 ? 也有人采用 Adama分型法：即按梗死灶大小分為： ? 大梗死（ 3cm，累及 2個(gè)以上腦解剖部位） ? 小梗死（ ～ 3cm）和 ? 腔隙性梗死（ ≤）等類型。 ? 輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、l～ 2天內(nèi)不治而愈； ? 重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。 ? 能夠預(yù)測(cè)臨床惡化的臨床征象極少 。 ? （ 3）出血性梗死（ hemorrhagic infarct）：常繼發(fā)于大面積腦梗死后， A壞死血液漏出或繼發(fā)出血。 ? （ 3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（ RIND）：24h， 3周。 ? 腦血流的再通超過了再灌注時(shí)間窗（是一個(gè)有效時(shí)間）的時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加重 再灌注損傷。 ? 閉塞的血管依次為頸內(nèi) A、大腦中 A、大腦后 A、大前前 A及椎 基底 A。 ? [B: 病因及發(fā)病機(jī)制 ] ? 動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因，常伴高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和血脂異常加速動(dòng)脈粥樣硬化；各種 A?,血液病，腦淀粉樣血管病， MoYamoYa病，肌纖維發(fā)育不良等。 ? [A: 腦血栓形成概念 ] ? 指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 。當(dāng)血流減慢時(shí)，微栓堵塞血管形成 TIA， 或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷， 形成腔隙性梗死或腦梗死 ? [C: 病理及病理生理 ] ? 病理 ? 4/5發(fā)生于頸內(nèi) A系統(tǒng)， 1/5發(fā)生在椎 基底 A系統(tǒng)。保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。 ? （ 2）進(jìn)展性卒中（ progressive stroke）：發(fā)病后病情在 48h內(nèi)逐漸進(jìn)展。多由血流動(dòng)力學(xué)障礙所致。 ? 決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是：閉塞血管及其引起的腦梗死灶的大小、位置。早期需要機(jī)械通氣的患者增高死亡風(fēng)險(xiǎn) 。 ? 或分為改善型、穩(wěn)定型和惡化型三型， ? 但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。這實(shí)際是分期治療 。因?yàn)橹匦洼p治固然不能救治病人，而輕型重治不僅勞民傷財(cái)，浪費(fèi)人力物力，也可能產(chǎn)生醫(yī)源性損害。 ? 前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動(dòng)脈；后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū)。 ? LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。 ? 應(yīng)