【正文】 （三） 值班醫(yī)生接班后首先巡視病員，根據(jù)交班所囑，重點(diǎn)掌握病情。 （三） 病人出院后，留觀察歷統(tǒng)一保管。 （二） 留觀病歷：包括留觀記錄和留觀病程記錄兩部分。 （五） 必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員對(duì)個(gè)例的診斷、搶救進(jìn)行討論會(huì)診。 （三） 對(duì)病因、病程、癥狀體癥及檢查，治療搶救措施逐一進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。留監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救治療者，待病情好轉(zhuǎn)后再送入病區(qū)。 （ 三） 必要時(shí)由醫(yī)院組織搶救組進(jìn)行搶救，在聽到搶救的呼叫訊號(hào)后，參加搶救人員立即奔赴急診科參加搶救工作。急診及觀察患者，應(yīng)床旁交班，避免將處理未畢的事項(xiàng)交他人處理。 （三） 值班護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)檢查一切急救用品的性能、 數(shù)量及其放置位置，如有缺 損或不適用時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充更換。 七、 急診科值班工作制度 （一） 值班人員負(fù)責(zé)處理全日急診工作，必須嚴(yán)守崗位，態(tài)度熱情，工作細(xì)心，認(rèn)真履行職責(zé)。 （四） 護(hù)送患者時(shí)應(yīng)注意安全、保暖、人文關(guān)懷，途中密切觀察病情變化，保持輸液、用氧及各管道通暢，對(duì)外傷骨折患者注意保持體位，減少痛苦。 39 （ 十 五） 護(hù)士應(yīng)記錄患者到達(dá)時(shí)刻、醫(yī)生到達(dá)時(shí)刻及患者送入病區(qū)時(shí)刻。 （ 十 一） 多部位傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時(shí)，應(yīng)由病情最危重的科室首先負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。遇有就診者過多或疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生協(xié)助。體溫超過 39℃ 可予冰袋或冰敷常溫。須有專人陪伴，隨時(shí)觀察病情變化。病情復(fù)雜難以立即確定科別者，由首診科負(fù) 38 責(zé)處理。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。 （二） 急診首診負(fù)責(zé)制 一般急診患者，參照門診 首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師 。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。 37 （五） 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 （三） 急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時(shí)查看。 （七） 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 （三） 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，要積極向有關(guān)部門報(bào)告。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。 （五） 對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密 觀 察病情變化 ,做好各項(xiàng)記錄。 （三） 臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于 6個(gè)月。 （二） 值班護(hù)士不得離開接診室。 （四） 下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師未請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改 或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書、質(zhì)量管理等方面。 ⑧ 轉(zhuǎn)院患者的終末消毒同出院患者。 ⑤ 患者轉(zhuǎn)院時(shí)，如有需要，由原經(jīng)管科室酌情派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車護(hù)送。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請(qǐng)會(huì)診，征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照轉(zhuǎn)入患者接收，及時(shí)開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。 患者轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。 轉(zhuǎn)入科室對(duì)轉(zhuǎn)科患者應(yīng)優(yōu)先安排床位，及時(shí)轉(zhuǎn)科。 病區(qū)各級(jí)醫(yī)師如由于擅自離崗而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成的后果嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人責(zé)任。 上班時(shí)間，各科必須有一位科主 任在崗，若有事聯(lián)系，無科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向。 病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后再次對(duì)所負(fù)責(zé)的病員進(jìn)行巡視。 值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問題。 ○12值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定記入值班本，各級(jí) 值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班人員輪流進(jìn)餐，值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士。 ⑨ 各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診室。夜間或節(jié)假日家中值班時(shí)，不得擅自去他處，如有事離開時(shí)，必須向值班醫(yī)師說明去向，并保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。 ② 各科室根據(jù)實(shí)際工作需要和技術(shù)人員構(gòu)成情況，決定安排一線、二線或三線值班，如不完全參照上述技術(shù)結(jié)構(gòu) 安排值班，或低職稱值高一線班時(shí)應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。值班期間急診入院病人，原則 上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。因臨床需要，總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。危重病人搬運(yùn)途中應(yīng)由急診護(hù)士護(hù)送，必要時(shí)醫(yī)師協(xié)同護(hù)送。 （ 九 ） 各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留 ,以便統(tǒng)計(jì)與查人物避免醫(yī)療差錯(cuò)。 （ 六 ） 搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主 動(dòng) ,聽從指揮 ,既要明確分工 ,又要密切協(xié)作 。 （ 三 ） 危重病人搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭(zhēng)分奪秒。 會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和醫(yī)師會(huì)診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。 醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回我院 2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將《外出會(huì)診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)科 。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或 者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科 應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。 26 邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄，科主任外出或因工作原因無法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，經(jīng)管醫(yī)療組長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診申請(qǐng)單后加蓋醫(yī)務(wù)科 公章，電話聯(lián)系被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁?huì)診單。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)分管院長(zhǎng)參加。 （ 四 ） 院內(nèi)大會(huì)診 疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請(qǐng)有關(guān) 醫(yī)師參加。 危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。 會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。 （ 二 ） 急會(huì)診 對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注 明“急”字。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。 門診會(huì)診 根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。 （ 三 ） 夜間查房制度 設(shè)有總住院醫(yī)師的醫(yī)院，總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人， 對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或進(jìn)行交接班的患者都要重點(diǎn)巡視， 如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經(jīng)過及處理結(jié)果，以及與家屬溝通經(jīng)過。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 開展教學(xué)、科研工作，檢查醫(yī)療護(hù)理工作， 重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房， 每日上、下午至少各一次，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑， 觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。 主管護(hù) 士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。 四、 查房制度 （一） 急診查房制度 科 (副 )主任每日重點(diǎn)查房一次，當(dāng)班醫(yī)師每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視，并有與家屬多次病情告知談話的記錄和簽字。最后由主持人對(duì)死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過程是否及時(shí)適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶 救成功率，降低臨床死亡率。 臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)應(yīng)有記錄，在院病人的討論記錄可以歸入病歷內(nèi)。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽 字后，歸入病歷。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料 整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。 二、 疑難危重病例討論制度 19 疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底， 不得以任何理由推諉和拖延搶救。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。 如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療組、上級(jí)醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。 18 對(duì)已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、 體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對(duì)診斷已明確的患者應(yīng)及時(shí)治療。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要的緊急處理后，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診。 不得以任何理由推諉和拖延搶救。 首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行必要搶救同時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、協(xié)同搶救。 遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完成門診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。 屬下列情況可以轉(zhuǎn)診： 非診療范圍內(nèi)的病人； 病人及家屬或 單位要求轉(zhuǎn)院者； 病情確需要住院或留觀，但因?yàn)獒t(yī)院無床位，若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，首診醫(yī)院的首診醫(yī)師必須 在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及 充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，并落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。 病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住 院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。 病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。 醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果直接與責(zé)任人獎(jiǎng)金分配掛鉤，質(zhì)控辦每月負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，獎(jiǎng)懲情況提交財(cái)務(wù)科予以兌現(xiàn)。 十三、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度 為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，有效保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。 （十）、特殊檢查（如：心電圖、胃鏡、 B 超等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房 、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得作用。但是，如遇搶救危重病人的緊急情況時(shí)，醫(yī)師不在，可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，在術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑后畫一條紅線，并在紅線下方用紅筆注明“術(shù)后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 12 醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求 內(nèi)容清楚、準(zhǔn)確，每項(xiàng)醫(yī)囑層次分明，只能包含一個(gè)內(nèi)容。 院外會(huì)診：如遇本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科應(yīng)參加。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨請(qǐng)隨到。 科間會(huì)診：因病情需要同其他科共同研究的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提