【正文】 ４、施工單位、監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)管理人員未實(shí)施安裝監(jiān)管和旁站監(jiān)理。（二）相關(guān)原因施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度與安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落實(shí)。升降機(jī)架體纜風(fēng)繩未按規(guī)定對(duì)稱設(shè)置、同時(shí)收緊，而是用單側(cè)單根纜風(fēng)繩，由于連接點(diǎn)在架體頂部，因此將對(duì)升降機(jī)架體產(chǎn)生較大傾翻力矩，是造成事故的主要原因之二。m 　　　　　　2 ２、導(dǎo)軌架穩(wěn)定力矩：　 Ma=1700kg１m＝17000 N取：六級(jí)風(fēng)速的下限值 　　V=Pw==Cw=結(jié)構(gòu)迎風(fēng)面積　　　　A=A1(1+η)在升降機(jī)地梁還未與基礎(chǔ)連接的情況下，不應(yīng)單側(cè)單根設(shè)置纜風(fēng)繩?！币?guī)定的安裝程序，使之升降機(jī)架體的穩(wěn)定性得不到保證，留下隱患是造成事故的主要因素之一。二、 事故升降機(jī)型號(hào)經(jīng)資料審查，事故升降機(jī)無(wú)使用說(shuō)明書、安裝拆卸方案、備案手續(xù)等資料。２、升降機(jī)向西倒塌，導(dǎo)軌架截面（長(zhǎng)寬）；在架體西側(cè)頂部的南、北兩角設(shè)置了￠，其中南角部位的一根纜風(fēng)繩已與地錨相連接，北角部位的一根纜風(fēng)繩未與地錨連接，東側(cè)均未設(shè)置地錨。4）基礎(chǔ)施工單位未按圖制作基礎(chǔ)；基礎(chǔ)質(zhì)量低劣；混凝土養(yǎng)護(hù)期未到；對(duì)安裝單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，是造成此次事故的原因之一。本起事故操作人員未經(jīng)檢查，而且在架頂有人的情況下違章開動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)，是一種嚴(yán)重的野蠻操作行為。根據(jù)計(jì)算，井架正常狀態(tài)計(jì)算鋼絲繩長(zhǎng)度，實(shí)測(cè)鋼絲繩長(zhǎng)度為84 m，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)卷?yè)P(yáng)機(jī)的標(biāo)定繩速50m/min，其收繩時(shí)間與架體傾倒過(guò)程基本相符。從事故現(xiàn)場(chǎng)的井架情況來(lái)看，事故前井架的制造符合產(chǎn)品鑒定時(shí)生產(chǎn)圖樣的要求，安裝時(shí)各部件基本完好。：安裝作業(yè)前檢查內(nèi)容一般包括：四、基礎(chǔ)位置和做法是否符合要求；：金屬結(jié)構(gòu)有無(wú)開焊和明顯變形；架體各節(jié)點(diǎn)連接螺栓是否緊固；附墻架、纜風(fēng)繩、地錨位置和安裝情況；架體的安裝精度是否符合要求；安全防護(hù)裝置是否靈敏可靠；卷?yè)P(yáng)機(jī)的位置是否合理；電氣設(shè)備及操作系統(tǒng)的可靠性；信號(hào)及通訊裝置的使用效果是否清晰；鋼絲繩、滑輪組的固定情況；提升機(jī)與輸電線路的安全距離及防護(hù)情況。2）井架架體材料規(guī)格實(shí)測(cè)：主弦角鋼∟706；正平撐、側(cè)平撐、正斜撐、側(cè)斜撐均為∟505，與產(chǎn)品圖樣相符。井架倒塌后，基礎(chǔ)開裂；四角預(yù)埋件拔起；過(guò)渡地滑輪架移位至卷?yè)P(yáng)機(jī)上?；A(chǔ)的施工過(guò)程和質(zhì)量驗(yàn)收無(wú)記錄。相關(guān)情況：　富陽(yáng)富春三中教學(xué)樓工程由浙江大同建設(shè)工程有限公司施工。獨(dú)立架設(shè)高度12 m，最大架設(shè)高度66m。４）在上限位與總限位之間增設(shè)一道自動(dòng)保護(hù)開關(guān)，以防上升交流接觸器“吸牢”上限位失靈后，又不及時(shí)采用緊急停止按鈕的情況下，能自行切斷動(dòng)力電路，使吊籠停車。(四)管理不到位是導(dǎo)致事故的相關(guān)原因：比如，沒有嚴(yán)格的設(shè)備管理制度；沒有嚴(yán)格的操作責(zé)任制；沒有嚴(yán)格的設(shè)備檢查和維修制度；以及沒有嚴(yán)格的外來(lái)人員管理制度。５、事故原因結(jié)論歸納以上分析，造成本起重大機(jī)械傷亡責(zé)任事故的主要原因是機(jī)械的故障、缺陷與人為的因素結(jié)合在一起。又因吊籠第一道(上)安全鉤設(shè)計(jì)在防墜安全器齒輪以上約200㎜距離，當(dāng)防墜安全器齒輪還未脫離架體齒條時(shí)，第一道安全鉤早已脫離立柱管，使吊籠上部失控(傾斜)，而在自重的作用下，吊籠再往下往外，吊籠的上導(dǎo)輪打在架體立柱管的頂部端面，傾斜墜落。若不注意檢查，會(huì)給對(duì)重使用帶來(lái)隱患。但是要注意，凡出廠帶有對(duì)重的，一般不能輕易拿掉。⑵要超過(guò)額定速度并通過(guò)微動(dòng)開關(guān)，切斷電機(jī)電源使電機(jī)制動(dòng)。而由于開機(jī)者不知道總限位器的作用，當(dāng)機(jī)械聯(lián)動(dòng)失效時(shí)，根本不清楚可用人工扳下總限位器來(lái)斷電的自救功能。是防止吊籠沖頂?shù)淖詈笠坏辣ｋU(xiǎn)。若上升交流接觸器“吸牢”故障嚴(yán)重，吊籠就停不下，下不去，只能向上行。就交流接觸器而言，使用頻率高或質(zhì)量差出現(xiàn)故障屬于正常范圍的常見病，問(wèn)題是該上升交流接觸器用在人貨兩用升降機(jī)中屬于關(guān)鍵性電氣元件。（見照片）?？梢哉f(shuō)該吊籠是在帶病運(yùn)行。4）觀察架體頂端部，靠右吊籠一側(cè)的兩根立柱（管）外側(cè)面，存在受碰撞沖擊變形痕跡。2）大樓層高16層、事故升降機(jī)安裝高度72米；地面上的右吊籠已嚴(yán)重變形，傳動(dòng)機(jī)構(gòu)等部件脫落、打碎。當(dāng)時(shí)有人告知a，A在樓層上，a和b就擅自開機(jī)乘吊籠到樓上找A。導(dǎo)致籠中兩人當(dāng)場(chǎng)死亡的重大機(jī)械傷亡事故。 (3)設(shè)備生產(chǎn)廠家未能全面履行合同本次事故的施工升降機(jī)是使用單位租賃的新設(shè)備。安裝單位的行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十七條“施工起重機(jī)械……安裝完畢后，安裝單位應(yīng)當(dāng)自檢，出具自檢合格證明，并向施工單位進(jìn)行安全使用說(shuō)明，辦理驗(yàn)收手續(xù)并簽字”的規(guī)定。 3）施工升降機(jī)生產(chǎn)廠家未按訂貨合同完全履行相應(yīng)的安裝技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備調(diào)試職責(zé)，技術(shù)人員在施工升降機(jī)未安裝結(jié)束的情況下就撤離現(xiàn)場(chǎng)，是導(dǎo)致事故的起因之三。吊籠沖頂后，電機(jī)板脫離了標(biāo)準(zhǔn)節(jié)軌道，發(fā)生了傾翻，電機(jī)隨即落在了升降機(jī)吊籠頂部，施工升降機(jī)瞬間失去動(dòng)力。大約1小時(shí)后，工地其他工種人員擅自操作該施工升降機(jī)的右吊籠，右吊籠上升后→沖頂→墜落至地面。 　　施工升降機(jī)型號(hào)：SC200／200、三電機(jī)傳動(dòng)事故發(fā)生前，該施工升降機(jī)已安裝至11層，高度約34M。鋼絲繩松脫時(shí)，其防鋼絲繩松、斷繩裝置未能有效動(dòng)作，選用的開關(guān)為自動(dòng)復(fù)位型。⑵曳引鋼絲繩防松、斷裝置無(wú)效。實(shí)際上，事故前，升降機(jī)的曳引機(jī)上方設(shè)有防護(hù)棚和多道腳手架，當(dāng)曳引軸斷裂吊籠墜落時(shí)，曳引鋼絲繩至少有三次打到上部的多道腳手架鋼管。充分說(shuō)明，事故發(fā)生時(shí)，限速器動(dòng)作，但在觸發(fā)防墜器動(dòng)作的過(guò)程中，起到關(guān)鍵作用的兩根連桿破壞，導(dǎo)致防墜動(dòng)作失?。ㄒ娬掌濉⒘?。隨機(jī)使用說(shuō)明書也未說(shuō)明該防墜安全裝置的試驗(yàn)方法。當(dāng)時(shí)吊籠在約30m高度時(shí)，曳引輪傳動(dòng)軸突然斷裂，造成曳引輪支架螺栓拉斷，曳引鋼絲繩脫離曳引輪，使得吊籠和對(duì)重墜向地面，在吊籠墜落過(guò)程中，防墜器未有效動(dòng)作，吊籠墜地。嚴(yán)禁擅自開機(jī)。對(duì)大型設(shè)備的安裝、拆卸，除拆裝單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行施工方案的要求，上一道工序完成后應(yīng)待檢查合格方可進(jìn)入下一道工序，內(nèi)部必須要有檢查與監(jiān)督體系?！“闯ＷR(shí)，要拉斷一組(4顆)M20以上直徑的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓，需上百噸的外力，而吊籠上升沖頂不可能產(chǎn)生如此大的拉力，因此該導(dǎo)軌架的折斷(完全折斷)，不在導(dǎo)軌架正常狀態(tài)下，而是該導(dǎo)軌架標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓未擰緊或僅將螺栓插入未安裝螺帽，故一旦吊籠行駛遇過(guò)該連接部位，上部導(dǎo)軌架在吊籠的偏心力矩作用下失穩(wěn)，導(dǎo)致傾翻，吊籠連帶上部導(dǎo)軌架及與導(dǎo)軌架相連的天輪架一起墜落。到17樓時(shí)，有５名工人走出后，吊籠繼續(xù)往上運(yùn)行，在上升過(guò)程中墜落。②總包單位未經(jīng)審查任意將拆除升降機(jī)工作分包給該公司。據(jù)此完全可以控制吊籠下降到所需的樓層；說(shuō)明書還規(guī)定“遇到停電或其它原因吊籠不能開動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)讓吊籠內(nèi)的人員離開吊籠，然后用斷續(xù)手松剎車的辦法使吊籠降到底層。而事故當(dāng)事人沒有按規(guī)定更換，導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生。這樣，在以后的用單根鋼絲繩放下吊籠等操作中就非常危險(xiǎn)。（使安全防墜系統(tǒng)起防墜作用）⒄好并收緊五根曳引鋼絲繩。）⒀將天梁等井架頂部拆除移開。⑩利用地面人工松剎車的辦法，將吊籠輕輕停放在鋼管上。⑥用地面按鈕盒將吊籠向上開動(dòng)15－20公分。（這時(shí)對(duì)重籠已落在近地面處）②用手拉葫蘆掛在井架上將對(duì)重籠拉高，放松五根曳引繩。而導(dǎo)致吊籠墜落。二是由于卷筒上的鋼絲繩（與卷筒固定的一端頭是牢固的）外露繩端頭的固定不牢固。②防墜安全器：采用SAJ30－，安裝在吊籠頂部與安全輪軸上的齒輪嚙合，限止吊籠因“溜鉤”、斷繩引起的超速下行，有效地防止和消除吊籠墜落事故的發(fā)生。２是漸進(jìn)式防墜安全器與繩軸上的齒輪嚙合。⑶　安全防墜裝置：①　采取鋼絲繩作防墜落的懸停系統(tǒng)。⑷　檢查提升鋼絲繩的斷頭，有明顯受擠壓痕跡；展開整條提升鋼絲繩的長(zhǎng)度，繩上有多處部位被壓扁；有些部位已被擠壓露芯，早已是一根報(bào)廢的鋼絲繩。⑶　在吊籠下降時(shí)，突然發(fā)生提升鋼絲繩斷裂，吊籠由17層墜落至地面。概況②對(duì)當(dāng)日不能完成的安裝或拆卸工作，必須做好階段性完工“無(wú)后疑癥”后，方可下班。事故技術(shù)分析意見根據(jù)升降機(jī)導(dǎo)軌架折斷情況：經(jīng)計(jì)算，要拉斷一顆M24標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓，需二十幾噸的外力，而標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓一組為四顆，因此該導(dǎo)軌架的折斷，不在導(dǎo)軌架正常狀態(tài)下。與國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)GB100551996《施工升降機(jī)安全規(guī)則》“安全器應(yīng)防止由于外界物體侵入或因氣候條件影響而不能正常工作……”的規(guī)定相反。斷裂的原因通常從材質(zhì)缺陷為裂紋源開始并擴(kuò)展而造成的。根據(jù)對(duì)斷口部位的觀察、分析：斷口表面無(wú)拉延現(xiàn)象、曳引軸的軸徑尺寸設(shè)計(jì)能滿足升降機(jī)各種載荷的組合作用、升降機(jī)的使用環(huán)境為建筑工程，因此可以排除過(guò)載斷裂和環(huán)境致斷。不符合國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)GB100551996《施工升降機(jī)安全規(guī)則》“所有滑輪和滑輪組均應(yīng)有防繩脫槽措施”和GB/T100542005《施工升降機(jī)》“滑輪、曳引輪應(yīng)有防止鋼絲繩脫槽措施”的相關(guān)規(guī)定。當(dāng)曳引軸斷裂時(shí)，五根曳引鋼絲繩從曳引輪中全部脫出，吊籠墜落。事故發(fā)生時(shí)，吊籠內(nèi)的人員和載物重量未超載。⑵　防墜器缺少日常的維護(hù)、防墜器護(hù)罩未能有效阻擋塵土來(lái)侵，導(dǎo)致吊籠下墜時(shí)，防墜器未能動(dòng)作是本起事故造成重大人員死亡的間接原因。在吊籠的運(yùn)行過(guò)程中，曳引輪和減速箱與曳引輪夾縫中的鋼絲繩不斷與六個(gè)螺栓頭銳邊摩擦，導(dǎo)致鋼絲繩嚴(yán)重受損斷股，由于吊籠的運(yùn)行，曳引輪和小卷筒的轉(zhuǎn)動(dòng)，小卷筒松弛的各層多余長(zhǎng)度鋼絲繩會(huì)突然被拉緊繃直，給鋼絲繩以較強(qiáng)的沖擊力。②　嚴(yán)重違反規(guī)定，升降機(jī)吊籠載人運(yùn)行；③　錯(cuò)誤地利用小卷筒作為牽引吊籠運(yùn)行使用；④　曳引機(jī)小卷筒嚴(yán)重超容量繞鋼絲繩，超過(guò)量達(dá)到56m； ⑷　斷繩分析 從事故現(xiàn)場(chǎng)看到，曳引機(jī)上的鋼絲繩斷口位于曳引機(jī)的架體側(cè)，斷口垂直向上。防墜器的護(hù)罩不能有效阻擋外來(lái)塵土來(lái)侵，以及缺少日常的維護(hù)是造成防墜器不動(dòng)作的原因。 ⑵　防墜器動(dòng)作分析該升降機(jī)采用的是瞬時(shí)式防墜器，由底座和夾緊部分組成，其底座與吊籠頂部固定。⑻　使用說(shuō)明書未對(duì)曳引機(jī)小卷筒的用途和防墜器的使用維護(hù)要求進(jìn)行明確說(shuō)明。其它為受拉后長(zhǎng)短不一的長(zhǎng)斷口。⑶　升降機(jī)吊籠在下墜過(guò)程中，吊籠頂上兩防墜器未動(dòng)作而制停吊籠。經(jīng)計(jì)算，該卷筒的容許容繩量為79m。拆卸前。防墜器生產(chǎn)日期：2006年1月吊籠額定載重量：1000kg井架（架設(shè)）高度：。綜合調(diào)查、勘察和檢查情況，對(duì)事故原因的技術(shù)分析如下：事故升降機(jī)的相關(guān)情況事故升降機(jī)是SSE100D型曳引驅(qū)動(dòng)式貨用施工升降機(jī)。m額定制動(dòng)力矩。　　由上面簡(jiǎn)述的事故調(diào)查結(jié)果中我們可以看出，