【正文】 注意痰液引流，積極給予排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)。對于因肺部感染誘發(fā)急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感染控制窗作為由有創(chuàng)向無創(chuàng)機械通氣轉化的時間切換點實施有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣治療。嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)。lt。40mmHg或PaO2/FiO2amp。gt。嚴重的胃腸脹氣。近期曾行面部或胃食管手術。心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(頑固性低血壓、嚴重心律失常、心肌梗死)。gt。 2 Z1 z ?1 v/ [( B* FNIPPV的應用指征: 適應證(至少符合下述中的2項)為中至重度呼吸困難。COPD患者有高凝傾向。應用強心劑需慎重，因為COPD 患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應，引起心律失常。COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質紊亂。建議口服潑尼松龍每日3040mg，連續(xù)710d后減量停藥。amp。β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應用以取得協(xié)同作用。 X9 Y 7 表3 COPD急性加重期抗菌藥物應用參考表 4)支氣管舒張劑。 ) u2 {% R( R, x: l+ l注意維持液體和電解質平衡，在出入量和血電解質監(jiān)測下補充液體和電解質。NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。呼吸抑制或停止。200mmHg)。危及生命的低氧血癥(PaO2amp。 有創(chuàng)機械通氣的具體應用指征:嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動。固有的鼻咽部異常。易誤吸者(吞咽反射異常，嚴重上消化道出血)。% u。中至重度酸中毒()和高碳酸血癥(PaCO2 4560mmHg)。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓 8 塞癥時應予相應抗凝治療，發(fā)生大面積或高院天數(shù)。COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在改善呼吸功能的前提下可以應用血管擴張劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當應用強心劑。延長糖皮質激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風險增加。COPD急性加重住院患者在應用支氣管舒張劑基礎上，可口服或靜脈滴注糖皮質激素。quot。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(異丙托溴銨，噻托溴銨等)。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險因素有:近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。 Oamp。quot。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據(jù)病情嚴重程度，結合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。 6 u! ~ ]2 n: Jamp。gt。 氧療是COPD住院患者的基礎治療。 (3)COPD急性加重住院的治療處理。gt。 2)出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷。注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)。 對于合并嚴重呼吸衰竭接受有創(chuàng)機械通氣治療的COPD急性加重病例，通常宜采用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣療法。嗜睡，意識障礙。嚴重的呼吸性酸中毒(pHamp。lt。呼吸頻率amp。極度肥胖。痰液黏稠或有大量氣道分泌物。 I. t0 Q( R5 x5 V 禁忌證(符合下述條件之一)為呼吸抑制或停止。呼吸頻率amp。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達到滿意的療效。 9)抗凝藥物。對于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當應用強心劑。% u% s2 [ I3 U M. t 6)利尿劑。使用糖皮質激素要權衡療效40mg，連續(xù)710d后減量停藥。 Damp。對于較為嚴重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。注意識別并處理伴隨疾病(冠心病，糖尿病，高血壓等)及[標簽:內(nèi)容]amp。 1 H0 g3 g/ X, g% c12)其他住院治療措施。其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)。)及高碳酸血癥。lt。35次/min。 , V1 {1 X, X, i. d?有創(chuàng)機械通氣:在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時宜采用有創(chuàng)機械通氣治療。頭面部外傷。嗜睡、意識障礙或不合作者。25次/min。伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動。對臥床、紅細胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。 8)血管擴張劑。 1 u( P+ [1 e’ c7 I) q/ P9 7)強心劑。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，35d后改為口服。 i7 A’ L5)糖皮質激素。 6 t( namp。* V5 U( o6 r* O 重的治療。COPD重度或極重度患者急性加重時，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。amp。 Hamp?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。施行氧療30分鐘后，須復查動脈血氣以了解氧療效果。60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO2amp。 m5 Y8 k% r2)控制性氧療。quot。amp。 6 ]* K0 damp。 p. _5 M( z0 E3 T8 g4)有嚴重的伴隨疾病。 7 F。quot。應根據(jù)病情嚴重程度，結合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀⒛退広厔莺退幟羟闆r盡早選擇敏感抗菌藥物(見表3)。支氣管舒張劑亦可與糖皮質激素聯(lián)合霧化吸入治療。 對于病情相對較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴密觀察病情變化，及時決定需否送醫(yī)院治療。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和(或)肥厚的診斷。若有條件，應3)胸部影像學、心電圖(ECG)檢查:胸部影像學檢轉入e9 samp。quot。對引發(fā)COPD急性加重的因素應盡可能加以避免、去除或控制。建議首選吸入型支氣管舒張劑治療 (二)急性加重期治療。輔以康復治療 / H! t e$ Jamp。 a/ l2 G( c2 I ]+ g避免危險因素，接種流感疫苗。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等。右心功能不全導致水腫。 M?靜息時，PaO2?55mmHg或SaO2,88%，有或無高碳酸血癥。提倡在醫(yī)生指導下施行長期家庭氧療 1)氧療指征(具有以下任何一項): . Namp。長效制劑適用于中度以上患者，可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。amp。 :在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A用藥。 x1 kamp。 八、嚴重程度分級及病程分期 (一)COPD嚴重程度分級。 B。 Zamp。lt。amp。 0 j( h/ ~+ ~’ bamp。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。 (五)血氣分析檢查。發(fā)生肺氣腫時可見相關表現(xiàn):肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等。(2)不能可靠預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進展。 7 G* r, Bamp