【正文】 可能的并發(fā)癥有，胸膜反應(yīng)、出血、并發(fā)氣胸，上述反應(yīng)要向患者或家屬交待并簽字。（五）肺活檢通過經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢（SLB，包括胸腔鏡或開胸肺活檢）獲取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷ILD的重要手段。高分辨CT（HRCT）更能細(xì)致地顯示肺組織和間質(zhì)形態(tài)的結(jié)構(gòu)變化和大體分布特點，成為診斷ILD的重要手段之一。病程多緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡?！境鲈横t(yī)囑】1．防治基礎(chǔ)病2．家庭氧療3．休息4．隨診 間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，亦稱作彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease, DPLD）。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。2．氧療3．控制心力衰竭 （1）利尿藥：宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用?！救朐簷z查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏（PDE）【診斷】有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變+肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全+心電圖、X線胸片、超聲心動圖。重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV１+ SV５≥?！九R床表現(xiàn)】肺、心功能代償期不同程度的發(fā)紺和肺氣腫、肺動脈高壓、右心室肥大。以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見。對于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。一般口服華法林的療程至少為36個月。 在肝素開始應(yīng)用后的第13天加用口服抗凝劑華法林。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后68小時的APTT達(dá)到治療水平。在開始治療后的最初24小時內(nèi)每46小時測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。（三）抗凝治療臨床疑診PTE時，即開始使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）進(jìn)行抗凝治療。相對禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)＜100109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。（七）其他原因所致的休克PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。（三）特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動脈高壓則無肺動脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈?。（二）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH ） 多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。對年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。3．磁共振顯像（MRI） MRI肺動脈造影（MRPA）對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。①直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者的臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。4. X線胸片 ①肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可見橫膈抬高，有時合并少至中量胸腔積液。若其含量低于500ug/L，有重要的排除診斷價值。應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價其差別。 呼吸急促最常見。肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。（7）嚴(yán)重呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管和機械通氣。（3）β2受體激動劑吸入或口服、白三烯受體拮抗劑口服。（2） LT調(diào)節(jié)劑 孟魯司特（montelukast ）l0mg 、每天1 次。起始30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg /d。常用吸入藥物有倍氯米松（ beclomethasone, BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（ momethasone）等。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。（3）茶堿類：茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。（2）抗膽堿藥：與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多痰的患者。，每日3次，1530分鐘起效。通常510分鐘即可見效，可維持46小時。常用的短效β受體激動劑有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline），作用時間約為46小時。（四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽?！境Ｒ?guī)檢查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測（肝功能、腎功能、血清離子）+藥敏實驗 （CR或CT）9. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF及其變異率測定。常用吸人型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。一般適用于通氣功能在正常預(yù)計值的70％以上的患者。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。4．糖皮質(zhì)激素 可考慮口服潑尼松龍3040mg/d, 也可靜脈給予甲潑尼龍40mg80mg每日一次。（二）急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰。5．長期家庭氧療（LTOT） LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0．2g，每12小時1次；氨茶堿（aminophylline） , ，每日3次。特布他林（terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1％預(yù)計值和癥狀可對COPD的嚴(yán)重程度做出分級。 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。5．體征 桶狀胸；雙側(cè)語顫減弱；心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長。2．咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。2．緩解期治療 戒煙，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒，反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽等。6．支氣管擴張 【治療】1．急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β內(nèi)酰胺類或磺胺類等。2．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷。反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急?！九R床表現(xiàn)】1．咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。（五）肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊（六）預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。簡寫為：2HRZ/4HR。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。5．鏈霉素（streptomycin,SM,S） 肌內(nèi)注射，每日量為0．75g，每周5次；，每周23次。3．吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z） ，兒童每日為3040mg/kg。成人劑量為每日810mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg,，50kg以上者為600mg，頓服。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童2030mg/kg，成人1020mg/kg。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存病（如矽肺、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按順序書寫。原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。 （1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（3）有無活動性：活動性病變在胸片上通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰（2）痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。影像學(xué)診斷 胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，肺結(jié)核病影像特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難全身癥狀 發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱。必要時外科手術(shù)。維生素K，促進(jìn)肝臟合成凝血酶原。使用前需皮試。垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應(yīng)及時搶救。存在銅綠假單胞菌感染時，可選擇口服喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素。（二）鑒別診斷需與支氣管擴張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。高分辨CT（HRCT）由于其無創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴張的主要診斷方法。3．反復(fù)肺部感染 其特點是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。 支氣管擴張癥支氣管擴張癥（bronchiectasis）多見于兒童和青年。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物。如青霉素療效不佳，每日3次靜脈滴注。（一）細(xì)菌性肺炎（二）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染（三）支氣管肺癌對4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。支氣管異物阻塞。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。胸部X線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量，612mg/（kg?d）。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴展，可形成空洞。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個階段。肺真菌病由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。外周血白細(xì)胞不高或減少。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇啊＂藿饎偼榘?每次1O0mg ，晨晚各1次，連用35天。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。氟喹諾酮類也可選用。X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。臨床上與支原體肺炎頗為相似。肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae） 引起。血清支原體IgM抗體的測定可輔助確診。發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10 ％。【治療】強調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。（二）支持療法應(yīng)臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至394O℃。祛痰 選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。⑤藥物熱。抗菌藥物治療后4872小時應(yīng)對病情進(jìn)行評價，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。3．防污染樣本毛刷（protected specimen brush,PSB） 如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥