【正文】 炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素／β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺?？咕幬镏委熀?872小時應(yīng)對病情進(jìn)行評價，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。⑤藥物熱。支持對癥療法 臥床休息，營養(yǎng)支持。祛痰 選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。【住院期間的監(jiān)測指標(biāo)】血常規(guī)檢查胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）體溫咳痰性質(zhì)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1. 體溫正常三天以上2. 血常規(guī)正常3. 胸部炎癥影像吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）休息急診隨診，門診定期來診肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至394O℃。痰少，可帶血或呈鐵銹色，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。血白細(xì)胞計數(shù)（1020）109/L，中性粒細(xì)胞多在8O％以上，并有核左移。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委熓走x青霉素G，宜用青霉素G 240萬480萬U/d，分次靜脈滴注，每68小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬3000萬U/d，分4次靜脈滴注。（二）支持療法應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時禁食、禁飲和胃腸減壓。葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。5胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔?！局委煛繌?qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。對于MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬古霉素12g／d靜滴。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10 ％。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。血清支原體IgM抗體的測定可輔助確診。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae） 引起。感染后免疫力很弱，易反復(fù)。臨床上與支原體肺炎頗為相似。體格檢查肺部偶聞濕啰音。X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主?！局委煛渴走x紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14 21天。氟喹諾酮類也可選用?！九R床表現(xiàn)】常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。白細(xì)胞計數(shù)正常、稍高或偏低。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤。霧化吸人，每次1030mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)57天。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。④奧司他韋 75mg，每天2次，連用5天。⑥金剛烷胺 每次1O0mg ，晨晚各1次，連用35天。主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇?。［?］ 高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥。外周血白細(xì)胞不高或減少。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。肺真菌病由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。X線表現(xiàn)無特征性，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個階段。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。留痰標(biāo)本時應(yīng)先用3％過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量，612mg/（kg?d）。 肺膿腫肺膿腫（lung abscess）是肺組織壞死形成的膿腔。胸部X線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。病原體多為厭氧菌。支氣管異物阻塞。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。于發(fā)病的1014天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300500ml，靜置后可分成3層。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗痰結(jié)核菌檢查血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超【診斷和鑒別診斷】病史結(jié)合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，對確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價值。（一）細(xì)菌性肺炎（二）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染（三）支氣管肺癌對4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。（一）抗菌藥物治療吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，青霉素 1000萬U/d分次靜脈滴注。如青霉素療效不佳，每日3次靜脈滴注。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素或替考拉寧。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物。（二）膿液引流痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）多見于兒童和青年?！九R床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽、大量膿痰 與體位改變有關(guān),引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。3．反復(fù)肺部感染 其特點是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音。高分辨CT（HRCT）由于其無創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。【入院檢查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏（PDE）：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內(nèi)腫瘤、異物等。（二）鑒別診斷需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。（二）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時需應(yīng)用抗生素。存在銅綠假單胞菌感染時，可選擇口服喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素。（三）祛痰、擴(kuò)張支氣管、體位引流（四）外科治療病變局限，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)切除病變。在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應(yīng)及時搶救。必要時行氣管插管或氣管切開。垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。酚妥拉明 擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓。使用前需皮試。止血藥 6氨基己酸，抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子。維生素K，促進(jìn)肝臟合成凝血酶原。可短期應(yīng)用。必要時外科手術(shù)。血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】病情穩(wěn)定，無咯血【出院醫(yī)囑】繼續(xù)鞏固治療；休息預(yù)防感染；隨診。呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難全身癥狀 發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。影像學(xué)診斷 胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，肺結(jié)核病影像特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核病的主要方法。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰（2）痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超 結(jié)核菌素試驗【肺結(jié)核的診斷程序】（1）可疑癥狀患者的篩選：病史為線索，影像學(xué)為重要初檢手段。（3）有無活動性：活動性病變在胸片上通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。（4）是否排菌：確定活動性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。 （1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。當(dāng)患者無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按順序書寫?！窘Y(jié)核病的化學(xué)治療】（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童2030mg/kg，成人1020mg/kg。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6（吡哆醇）。成人劑量為每日810mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg,，50kg以上者為600mg，頓服。間歇用藥為600900mg，每周2次或3次。3．吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z） ，兒童每日為3040mg/kg。4．乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） ，每周3次用藥為1．。5．鏈霉素（streptomycin,SM,S） 肌內(nèi)注射，每日量為0．75g，每周5次；，每周23次。（三）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1．初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。2．復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。3．初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個月。簡寫為：2HRZ/4HR。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。（五）肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊（六）預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。常用異煙肼300mg/d，頓服68個月，兒童用量為48mg/kg?！九R床表現(xiàn)】1．咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。【入院常規(guī)檢查】、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏【診斷】依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。2．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷。 4．支氣管肺癌 痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。6．支氣管擴(kuò)張 【治療】1．急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β內(nèi)酰胺類或磺胺類等。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化氨合劑10ml，每日3次；祛痰藥溴己新816mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；，每天3次。2．緩解期治療 戒煙，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)