【正文】 處理時(shí)，過高血壓有可能使破裂的小動(dòng)脈繼續(xù)出血或再大出血和血腫擴(kuò)大；而過低的血壓又會(huì)使腦灌注壓降低和加重腦損害，應(yīng)權(quán)衡利弊審慎處理。【治療方案及原則】（一） 一般治療臥床休息2~4周，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便通暢，預(yù)防和及時(shí)治療壓瘡（褥瘡）、泌尿道和呼吸道感染等。（三） 輔助檢查1． CT檢查能診斷。（二） 影像學(xué)檢查 頭顱CT可見出血改變。大量出血時(shí)，血腫壓迫第四腦室和大腦導(dǎo)水管造成急性梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓急性升高，可導(dǎo)致腦疝和死亡，應(yīng)緊急處理。急性小腦出血的臨床表現(xiàn)為突然枕或額葉頭痛，頭昏、眩暈、惡心、反復(fù)嘔吐，不能站立和行走。多存活，神經(jīng)功能缺損可獲得相當(dāng)程度的恢復(fù)。（2）半側(cè)腦橋綜合征 （20%）：出血累及單側(cè)腦橋基底部和頂蓋部，臨床表現(xiàn)為輕偏癱，無意識(shí)障礙，眼球向病灶對側(cè)凝視，單側(cè)角膜反射消失，構(gòu)音障礙，周圍面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體和同側(cè)面部感覺減退。腦橋少量出血癥狀較輕，臨床上較易與腔隙性梗死混淆。血腫潑及左顳頂區(qū)可造成傳導(dǎo)性失語或完全性失語，非優(yōu)勢半球出血可有意識(shí)模糊和認(rèn)知障礙。（2）頂葉出血：可造成對側(cè)偏身感覺缺失和對側(cè)視野忽略，也可出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲或象限盲，輕微的偏癱和疾病感缺失。4．腦葉出血（lobar hemorrhage） 是指皮質(zhì)下白質(zhì)出血。3．尾狀核出血 尾狀核區(qū)出血多見于尾狀核頭部，極易破如腦室，所以最多見的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病的頭痛、嘔吐、頸僵直等腦膜刺激征，并伴有一定程度的意識(shí)障礙、短暫性近記憶力障礙，臨床上難與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。若血腫直徑小于2cm，局限于丘腦本身時(shí)，因血腫在丘腦內(nèi)的的定位而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)：①前外側(cè)型：輕度的前額葉癥狀、輕度的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，為對側(cè)輕偏癱或偏癱、感覺障礙和偏盲。（二）局灶癥狀和體征局灶癥狀與血腫的部位相關(guān)，但定位診斷的準(zhǔn)確性不如神經(jīng)影像結(jié)果。4． 血壓增高是腦出血常見的原因與伴發(fā)病。意識(shí)障礙的程度是判斷病情輕重和預(yù)后的重要指標(biāo)。自發(fā)性腦出血的出血部位以殼核最多見，其次為丘腦、尾狀核、半球白質(zhì)、腦葉、腦橋、小腦和腦室。積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。（四） 血液透析、腹膜透析或血漿置換如上述常規(guī)治療效果仍不滿意時(shí)，可酌情選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施，迅速降低血中甲狀腺激素得濃度。~%葡萄糖鹽水中，靜滴12~24h，以后視病情逐漸減量，一般使用3~7天后停藥。繼用PTU(或MTU)200mg或MMI20mg,3次/日，口服。一旦確診，應(yīng)盡快進(jìn)行。2. 各種原發(fā)誘因所具有的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（二） 臨床表現(xiàn)體溫升高，先中度熱后高熱，可達(dá)40℃或更高。甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%左右。所以放射碘治療后要定期復(fù)查甲狀腺功能。甲狀腺24小時(shí)攝碘率）。在早期，心率過快可酌用普萘洛爾（心得安）10~20mg,3次/日，待癥狀好轉(zhuǎn)后停用。對于突眼嚴(yán)重的患者也應(yīng)當(dāng)加用左旋甲狀腺素，預(yù)防突眼加重?？刂破诩s為1~3個(gè)月不等，使用劑量按病情輕重酌定，丙基硫氧嘧啶（PTU）約為150~600mg/d（他巴唑15~10mg/d），分3次口服；減量期約為2~4個(gè)月，每個(gè)月減量100mg/d，最后減至維持量50~100mg/d（他巴唑5~10mg/d）；維持期持續(xù)1年或更長。131碘攝取率：24小時(shí)攝取率增加，攝取高峰提前。甲狀腺刺激抗體（TSAb）陽性或TSH受體抗體（TRAb）陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥（Graves病）。（三）Graves病可伴浸潤性或非浸潤性突眼，浸潤性者可有畏、流淚、復(fù)視、眼球明顯突出、眼瞼和球結(jié)膜充血、水腫、眼球活動(dòng)障礙、角膜潰瘍、失明等；非浸潤性突眼者僅有交感神經(jīng)興奮所致的上眼瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神等?！九R床表現(xiàn)】（一） 高代謝與高交感神經(jīng)興奮癥候群畏熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增加。4. 手術(shù)治療：主要有心肌松懈術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2） 鈣離子通道阻滯劑用于β受體阻滯劑有禁忌或合并冠狀動(dòng)脈痙攣者。【診斷要點(diǎn)】1．冠狀動(dòng)脈造影 主要根據(jù)該節(jié)段收縮期血管腔被擠壓、舒張壓又恢復(fù)正常的“擠奶現(xiàn)象”。【臨床表現(xiàn)】1． 很多患者可沒有或無明顯臨床癥狀。心肌橋【概述】心肌橋是一種先天性異常，一段冠狀動(dòng)脈(通常為前降支)走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維稱為心肌橋。（3）Ⅲ型：心絞痛同時(shí)伴有無癥狀性心肌缺血。（3）核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像。一般預(yù)后較好，但可發(fā)展為心絞痛、心臟擴(kuò)大、心力衰竭及心律失常甚至猝死。其他臨床類型的冠狀動(dòng)脈疾病無癥狀冠心病【概述】無癥狀冠心病的診斷是依據(jù)有心肌梗死的病史、血運(yùn)重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動(dòng)脈蹤影異常或負(fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。5．出院后的二級預(yù)防 控制危險(xiǎn)因素。（3）心源性休克：升壓+增加組織灌注。2．再灌注治療 包括溶栓和急診PCI.(1)優(yōu)先溶栓的指征：①發(fā)病≤3小時(shí)；②不能行PCI者；③PCI耽誤時(shí)間（急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間＞90分鐘），而溶栓相對更快。（12） 阿托品：主要用于下壁STEMI伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，~，必要時(shí)每3~5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)＜。（8） β受體阻滯劑：無禁忌證者常規(guī)使用。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（收縮壓＜90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜50次/分）或心動(dòng)過速（＞100次/分）。對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1~3天，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。5． 超聲心動(dòng)圖 可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，有助于心肌梗死的早期診斷，對疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎和肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價(jià)值。合并心力衰竭的患者可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加。2． 體格檢查 心臟濁音界可正?；蜉p度至中度增大，心率多增快，也有少數(shù)減慢，可有各種心律失常。部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至頸部、咽部、頜部、肩背部、左臂、左手指側(cè)，以及其他部位。心電圖有ST段持續(xù)性抬高，大多為Q波心肌梗死。（3） 新出現(xiàn)的ST段下移。4． 他汀類藥物 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查血脂，早期給予他汀類藥物，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。ⅡⅢ（2） 二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d；噻氯匹定：負(fù)荷劑量500mg，然后250mg，2次/日，2周后改為250mg/d。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。2． 抗缺血治療（1） 硝酸脂類藥物：能降低心肌需氧，同時(shí)增加心肌供氧，對緩解心肌缺血有幫助。3． 有典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥，或T波倒置≥）。不穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)展為非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。（2） 初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床征侯群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成、并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者從ACEI治療獲益大，但底?；颊攉@益可能較小。3．二級預(yù)防（1）抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，最佳劑量范圍為75~150mg/d。（3）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管病變、嚴(yán)重左心室功能不全和無保護(hù)左主干病變患者，CABG療效優(yōu)于PCI。嚴(yán)重心絞痛者，必要時(shí)加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。IVUS雖能精確測定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治療的操作和療效評估，但不作首選的檢查方法。CT造影（CTA），尤其應(yīng)用64排以上CT時(shí)，能較清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變的陰性預(yù)測價(jià)值較高，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。極量或亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板或踏車）有助于明確診斷，并可進(jìn)行危險(xiǎn)分層。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。2． 體格檢查 常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。④誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)有關(guān)，停下休息即可緩解?！九R床表現(xiàn)】 穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指側(cè)，以及其他部位。穩(wěn)定型心絞痛【概述】心絞痛是心肌暫時(shí)性供氧和需氧之間失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。6．支持治療 重癥CAP時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。如癥狀明顯改善，可維持原有治療?？咕委煏r(shí)應(yīng)考慮我國各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素。 2．病原學(xué)診斷 確定診斷的同時(shí)或其后應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療，具體方法及注意事項(xiàng)可參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書。CURB65評分：包括新出現(xiàn)意識(shí)不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U》7mmol/I．(respiration,R)≥30次／分、血壓(blood pres—sure9P)90/60mmHg. 65（年齡65歲）5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分。（2） 軍團(tuán)菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識(shí)改變或腦病、腹痛伙伴腹瀉、相對緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血癥、一過性肝功能損害、β內(nèi)酰胺類治療無效。 注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)應(yīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時(shí)行X線檢查；后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)鈾z查?！驹\斷要點(diǎn)】確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：（1） 發(fā)熱≥38℃（2） 近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多頁段分布。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低頓、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。 體征 常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。部分患者出現(xiàn)高熱?！九R床表現(xiàn)】 CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。雖然抗微生物化學(xué)治療、支持治療和重癥監(jiān)護(hù)不斷進(jìn)步，但是CAP仍然是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。對肌酐清除率＜30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。 、抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 對癥治療 可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。主要與以下情況鑒別： 過敏性鼻炎 臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或12小時(shí)內(nèi)緩解。 血象 病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。（2） 皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突出。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無效，病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在510天內(nèi)死亡。（2） 肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。起病多急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。起病急。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。急性上呼吸道感染約70%80%由病毒引起。急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。有食管靜脈曲張者應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙的食物以免損害食管粘膜引起出血，因肝硬化患者多有水鈉儲(chǔ)留，故應(yīng)少鹽飲食，尤其有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝入。食物應(yīng)少含脂肪。但長期臥床有可能導(dǎo)致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。對于有先天性代謝性肝疾病患者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療（如對肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療）。對于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：一般支持療法；抗纖維化治療；并發(fā)癥的治療。（4） 靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。（2） 失代償期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬childPugh B/C級。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的全國防治方案，其診斷要點(diǎn)為：（1） 代償期肝硬化：指早起肝硬化，一般屬childPugh A級。（5） 病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是肝硬化前期（S3期）、早期肝硬化（S4期）如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。CT診斷肝硬化的敏感性與B超所見相似，但對早起發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價(jià)值。（2） 血液學(xué)