【正文】 對胰島素分泌與作用均明顯障礙的患者，在改善胰島素抵抗的同時使用胰島素補充治療。 胰島素強化治療還有助于緩解糖脂毒性所致的外周胰島素抵抗。 307: 380–384. 糖尿病患者胰島 ?細胞凋亡的原因 凋亡 自身免疫反應(yīng)（ T1DM） 糖毒性 : Glu 脂毒性： FFA Incretin ? 胰淀素沉積 IR： Adipokines amp。 目前已隨訪 ，血糖穩(wěn)定在接近正常水平，HbA1c %左右。 自幼較肥胖， 14歲后體重明顯增加，目前身高172cm, 體重 93kg, BMI: 30, 腰圍： 108cm 有 2型糖尿病家族史（奶奶、父親） 查空腹血糖 ， HbA1c %，血, 血尿酸 624?M 小便常規(guī)示尿糖 ++++，酮體 +++。 3月后復(fù)查 HbA1c %. Case 3 Highlights 對于胰島素作用與胰島素分泌均存在明顯障礙的患者，應(yīng)注意在改善胰島素抵抗的同時使用胰島素補充治療。 3月后復(fù)查 HbA1c: % CGMS: 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 血糖 (mM) 血糖水平(mmol/L) 6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 時間 5 10 15 早餐 中餐 晚餐 NPH CGMS 示意圖 Case 3 繼續(xù)二甲雙胍治療，停用格列奇特及 NPH，改為早晚餐前優(yōu)泌樂 (25)12U皮下注射，后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸增加劑量至 20U， 24U， 但餐后血糖仍在 mM左右。 PE: W 86kg, H 176cm, BMI: 28 近 1年來血糖逐漸升高，近日查 FBG: ，2hBG: HbA1c: % 胰島素釋放試驗 : 0 hr 1 hr 2 hr 血糖 (mM) 胰島素 (mU/L) IGT階段胰島素分泌功能 SAM研究（ San Antonio Metabolism study） 在 IGT階段，幾乎 80%的 B細胞功能已經(jīng)喪失 瘦 肥胖 NGT=318,IGT=259,T2DM=201 肥胖標(biāo)準(zhǔn)： BMI≥30kg/m2 方法：胰島素反應(yīng)（ OGTT）及 胰島素敏感性（高胰島素正糖嵌夾） △INS/ △GLU247。 對于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。體重 49kg, BMI: 。 盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島 β細胞功能。 FBG: , HbA1c %。劑量較小，作用曲線相對較窄，劑量較大，作用曲線相對較寬。 77081, 2022 T2DM 對于胰島素抵抗為主的 2型糖尿病患者 ,應(yīng)加強生活方式干預(yù)及加用 Met/TZD 哪些臨床表現(xiàn)提示患者存在內(nèi)源性胰島素分泌不足？ 低體重患者 肥胖或正常體重患者近期出現(xiàn)體重明顯下降 顯著高血糖 非饑餓性酮尿 血糖波動大 Case 1 該患者的主要問題： 發(fā)病年齡早，有 DM家族史，體重正常 使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達標(biāo)，伴體重下降 在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動仍較大 目前 HbA1c % Case 1 該患者血糖控制未達標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下 治療方案Ａ：二甲雙胍＋ＳＵ 治療方案Ｂ：二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素 治療方案Ｃ：預(yù)混胰島素早晚餐前注射 治療方案Ｄ：３短１中／長 (MDI)胰島素強化治療 患者的要求 醫(yī)生的觀點 ?個人對血糖控制的要求 ? 依從治療方案的能力 ? 治療方案對個人的益處 ? 治療方案對生活方式的影響 ?重建胰島素作用的生理模式 ?血糖控制達標(biāo) ?減少并發(fā)癥的危險性 ?…… 4:00 25 50 75 16:00 20:00 24:00 4:00 Breakfast Lunch Dinner Plasma Insulin 181。 患者體重正常（ H: 160cm, W: 51kg)，有 DM家族史 予生活方式干預(yù)及格列吡嗪５ mg Tid治療。13:260268 Access Roadmap at: 達到降糖目標(biāo) 以PPG/FPG 為目標(biāo) 調(diào)整治療方案 ( 2 3 月 ) 監(jiān)測 /調(diào)整至藥物最大劑量以達標(biāo) 如果未達到 HbA1c ≤% 的目標(biāo) 加強生活方式干預(yù) 強化或聯(lián)合治療 包括餐時胰島素、 腸促胰島素類擬物 或胰淀素類似物 ACE/AACE降糖路線圖 干預(yù) 聯(lián)合治療 ?二甲雙胍 ?TZD ? SU ? 格列奈類 ? DPP4 抑制劑 ? 基礎(chǔ)胰島素類似物 ?次選 餐時胰島素 預(yù)混胰島素 NPH 其他聯(lián)合治療 Initial A1c : 89% 未用降糖藥 的 T2DM患者降糖達標(biāo)策略圖 ACE 降糖靶標(biāo) A1C ≤ % FPG mmol/L 餐前血糖 mmol/L PPG mmol/L Endocr Pract. 2022。 對于已接受治療的 2型糖尿病患者，如果復(fù)診時血糖控制未達標(biāo)，應(yīng)在 36月內(nèi)通過調(diào)整治療方案使患者血糖控制全面達標(biāo)。 DCC/EDIC Research Group. N Engl J Med, 2022 針對 T2DM血糖控制對大血管病變影響 大型臨床試驗 2型糖尿病 (T2DM) 診斷后年數(shù) 0 5 10 5 10 15 糖尿病前期 初發(fā) 診斷 UKPDS 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 ACCORD，ADVANCE， VADT ADVANCE, VADT, ACCORD Outes: Intensive vs. Standard A1C, % vs. * vs. * vs. * 總死亡率 , % vs. * vs. NA 心血管病死亡率 % vs. * vs. vs. Nonfatal MI, % vs. * vs. vs. Nonfatal stroke, % vs. vs. vs. New or worsening nephropathy, % NA vs. * NA Major/severe hypoglycemia, % vs. * vs. * vs. * Weight gain, kg vs. * vs. * NA ACCORD ADVANCE VADT ACCORD ADVANCE VADT 參加人數(shù) 10,251 11,140 1791 年齡（歲） 62 66 60 病程（年） 10 8 基線 A1C % 有心血管疾病史的患者 % 35 32 40 隨訪時間（年） ADVANCE, VADT, ACCORD 研究對象的基本資料 UK Prospective Diabetes Study 20year Interventional Trial from 1977 to 1997 ? 5,102 patients with newlydiagnosed type 2 diabetes recruited between 1977 and 1991 ? Median followup years, range 6 to 20 years ? Results presented at the 1998 EASD Barcelona meeting 10year PostTrial Monitoring from 1997 to 2022 ? Annual followup of the survivor cohort ? Clinicbased for first five years ? Questionnairebased for last five years Median overall followup years, range 16 to 30 years PostTrial Monitoring: Patients 880 Conventional 2,118 Sulfonylur