【正文】 林可霉素與克林霉素呈完全交叉耐藥，本類藥與大環(huán)內酯類藥也存在交叉耐藥 克林霉素的抗菌活性比林可霉素強 4－ 8 倍 用藥監(jiān)護：①屬時間依賴型抗菌藥物 ②定期檢測肝、腎功能和血常規(guī) 克林霉素不 能透過血－腦脊液屏障，不能用于腦膜炎 第八節(jié)多肽類抗菌藥物 糖肽類 萬古霉素，替考拉寧 桿菌肽 桿菌肽，短桿菌肽 多粘菌素 多黏菌素 E ,B 典型不良反應：１ . 糖肽類：①耳毒性②腎毒性③紅頸綜合癥或紅人 綜合癥 用于耐青霉素和頭孢菌素 G+菌所致嚴重感染 桿菌肽：僅限于局部應用 用藥監(jiān)護：①時間依賴型：每日分次給藥。 均為殺菌藥，為堿性 不良反應：有不同程度的 第 8 對腦經(jīng)損害、腎損害、神經(jīng)肌肉接頭阻滯及過敏反應 22 繁殖期和靜止期的細菌均有殺菌作用，有抗生素后效應 抗生素后效應：指抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失。 維生素Ｅ：促進生殖力，治療先兆流產和習慣性流產 第五節(jié)氨基酸 8 種必須氨基酸 ２種半必需氨基酸：精氨酸 ： 進行血氣和 酸堿 平衡監(jiān)測，用于血氨增高所致精神癥狀治療 、組氨酸 復方氨基酸（ 3AA）：用于慢性活動性肝炎 復方氨基酸（ 9AA） ：用于腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)支持 復方氨基酸（ 18AA） ：用于不能進食 ,用于大面積燒傷、創(chuàng)傷 第十章抗菌藥物 第一節(jié)青霉素抗菌藥物 ① 抑制細菌細胞壁的合成：包括β－內酰胺類青霉素、頭孢菌素類、磷霉素、環(huán)絲氨酸、萬古霉素、桿菌肽等 ② 抑制細胞膜功能：使胞漿膜通透性增加，導致菌體的氨基酸、蛋白質及離子等物質外漏而發(fā)揮抑制或殺滅細菌的作用。能不小劑量使用，不選擇大劑量。 慢阻肺：上午八時茶堿緩釋片 250mg,晚八時服 500mg ：長期吸入口腔念珠菌感染 第四章消化系統(tǒng)疾病用藥 第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑 吸收性抗酸劑 碳酸氫鈉 ,復方碳酸鈣 , 非吸收性抗酸劑 鋁 ,鎂制劑 ,氫氧化鋁 H2 受體阻斷劑 法莫替丁 ,雷尼替丁 ,西米替丁 質子泵抑制劑 奧美拉唑 (一代 ),蘭索拉 唑 (二代 ),泮妥拉唑 (三代 ),雷貝拉唑 H2 受體阻斷劑 作用特點：１．抑酸作用：法莫替丁 雷尼 西咪 2. 西咪、雷尼替?。捍嬖谑钻P效應 ，男性女性化 4. 西咪替丁急性胰腺炎禁用 質子泵抑制劑 (H+－ K+－ ATP 酶， H+泵 ,弱堿性 )作用特點： １．幽門螺桿菌 (三聯(lián)療法 )：抗菌劑 +鉍劑 +質子泵抑制劑 2．抑酸速度：雷貝 蘭索 奧美 泮妥 3．雷貝和泮妥對肝藥酶無影響 相互作用：１ . 西咪替丁：肝藥酶抑制劑，顯著降低環(huán)孢素、茶堿、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物的消除，可升高苯妥英鈉、三環(huán)類抑郁藥的血藥濃度 2． PPI 降低氯吡格雷的療效，增加血栓不良事件的發(fā)生．可使用雷貝和泮妥 . 用藥監(jiān)護： 1. H2 受體阻斷劑能引起幻覺、定向力障礙，司機和高空作業(yè)者避免服用，餐后服用比餐前效果好 2．質子泵抑制劑引起骨折和低鎂血癥 ,腸溶制劑餐前 － 1h 整片吞服 . 第二節(jié)胃黏膜保護劑 鋁劑 硫糖鋁 鉍劑 膠體果膠鉍 ,枸櫞酸鉍鉀 萜烯類化合物 替普瑞酮 1．不良反應：鉍劑導致口中氨味，舌、大便變黑 ：硫糖鋁及鉍劑在酸性環(huán)境中產生作用，不宜與堿性藥物、抑酸劑同時合用 用藥監(jiān)護：１ . 硫糖鋁及鉍劑空腹或餐前服用，與抑酸劑聯(lián)合應用間隔 1h 2．注意鉍劑的應用安全性：不宜劑量過大 ，連續(xù)服用不得超過 2 個月， 產生神經(jīng)毒性，兩種不宜聯(lián)用 第三節(jié)助消化藥 乳酸菌制劑 乳酶生 ,乳酸菌素 消化酶制劑 胰酶 ,胃蛋白酶 ,干酵母 相相互作用：胰酶：①在中 性或弱堿性條件下活性強，忌與稀鹽酸同服②與阿卡波糖合用降低降糖藥效③干擾葉酸吸收，注意補充 第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥 6 解痙藥 膽堿 M 受體阻斷劑 顛茄 ,阿托品 ,東莨菪堿 ,山莨菪堿 促胃腸動力藥 多巴胺 D2 受體阻斷劑 甲氧氯普胺 (中樞、外周，能通過血腦 ) 外周性多巴胺 D2 受體阻斷劑 多潘立酮 (不能通過血腦 ) 5羥色胺受體激動劑 西沙必利 ,莫沙必利 阻斷Ｍ受體作用：①腺體分泌減少②擴瞳、眼內壓升高③內臟平滑肌松馳④心臟心率加快 阿托品臨床應用： 1．解除平滑肌痙攣 2．抑制腺體分泌 ：用于全麻前給藥，亦用于盜汗和流涎癥 3．眼科：虹膜睫狀體炎，驗光配鏡，眼底檢查 4．緩慢型心律失常：治療竇性心動過緩和房室傳導阻滯 5 抗感染性中毒休克：中毒性菌痢、中毒性肺炎所致 6．解救有機磷酸酯類中毒 禁忌癥：青光眼、前列腺增生、高熱、腸梗阻禁用 解痙藥 用藥監(jiān)護： 1．監(jiān)護用藥風險，易誘發(fā)青光眼，急腹癥未確診不宜使用 2．阿托品類與促胃動力藥有拮抗作用，合用需間隔 促胃腸動力 藥用藥監(jiān)護： 1．錐體外系反應： 甲氧氯普胺 2．甲氧氯普胺對暈動病所致嘔吐無效 3．高泌乳素血癥 4．西沙必利可導致 QT 間期延長、室性心律失常等心臟毒性，莫沙必利無心臟副作用 第五節(jié)瀉藥與止瀉藥 瀉藥 容積性瀉藥 硫酸鎂 ,硫酸鈉 滲透性瀉藥 乳果糖 , 刺激性瀉藥 酚酞 ,比沙可啶 ,番瀉葉 ,蓖麻油比沙可啶 , 潤滑性瀉藥 開塞露 (甘油 ) 膨脹性瀉藥 聚乙二醇 4000,羧甲基纖維素 用藥監(jiān)護：１ .依據(jù)便秘類型選藥 (1)腸梗 阻、慢性便秘者不宜長期大量用刺激性瀉藥 (2)結腸張力所致的便秘，睡前用刺激性瀉藥 (3)結腸痙攣所致的便秘，膨脹性或潤滑性瀉藥 2．瀉藥不可長期使用，不宜超過 7 天 止瀉藥 吸附藥和收斂藥 雙八面體蒙脫石 抗動力藥 洛哌丁胺 ,地芬諾酯 微生態(tài)制劑 乳酸桿菌，雙岐桿菌，枯草桿菌 １．抗動力藥：作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，抑制腸蠕動，緩解急性腹瀉癥狀 . 地芬諾酯有阿片樣作用，長期在 大 量服用可產生欣快感及藥物依賴，有呼吸抑制 用藥監(jiān)護： 1．監(jiān)護由腹瀉所致的電解質 失 衡， 補鉀 ２ .感染性腹瀉聯(lián)合應用抗菌藥物 第六節(jié)肝膽疾病輔助用藥 肝膽疾病輔助用藥 促代謝類藥及維生素 門冬氨酸鉀鎂 ,各種氨基酸制劑 ,各種水溶性維生素 必需磷脂類 多烯磷脂酰膽堿 7 解毒類 還原型谷胱甘肽 ,硫普羅寧 ,葡醛內酯 抗炎類 復方甘草甜素 ,甘草酸二胺 ,異甘草酸鎂 降酶藥 聯(lián)苯雙酯 ,雙環(huán)醇 利膽藥 腺苷蛋氨酸 ,熊去氧膽酸 復方甘草甜素 ,甘草酸二胺引起低鉀血癥 多烯磷脂酰膽堿必須用不含電解質的溶液稀釋 第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥 第一節(jié) 抗心力衰竭藥 抗心力衰竭藥 強心苷類正 性肌力 藥 地高辛 ,甲地高辛 ,毛花苷丙 (西地蘭 ),去乙酰毛花苷 (西地蘭 D)等 非強心苷 : β受體激動劑 多巴胺 ,多巴酚丁胺 非強心苷 :磷酸二酯酶 III 抑制劑 米力農 ,氨力農 抗心力衰竭藥有： ACEI、 ARB、 β受體阻斷劑、醛固酮受體阻斷劑、劑尿劑、強心苷類 強心苷類作用特點：一正：強心，四負：減慢心率、自律性、耗氧量、抑制房室傳導 機制：①地高辛與心肌細胞膜上的 Na+,K+－ ATP 酶結合，細胞內 Na+增加 ②細胞膜上 Na+－ Ca+交換，使細胞內 Ca2+增多， Ca2+作用于心肌收縮蛋白，收縮力增加 強心苷類主要通過腎代謝，洋地黃毒苷經(jīng)肝代謝，腎功能影響小，可用于腎功能不全患者 地高辛：室性心動過速禁用 (因為地高辛會導致室顫 ) 劑量： 2ng/ml 時會中毒 ,地高辛服用劑量 ～ , 血清 ～ 是相對安全的 中毒癥狀：①胃腸道反應 ② 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ： 頭痛、乏力， 色覺異常 ③ 心臟毒性：各種心律失常 藥物相互作用：①地高辛與胺碘酮、 普羅帕酮、維拉帕米、環(huán)孢素需調整劑量 ②地高辛與噻嗪類和袢利尿劑可引起低鉀血癥和低鎂血癥，應監(jiān)測電解質 地高辛中毒防治：①竇 性心動過緩及傳導阻滯：阿托品治療 ②快速型心律失常：苯妥英鈉和利多卡因 強心苷類是高鈣低鉀 β受體激動劑和磷酸二酯酶 III 抑制劑通過提高心肌細胞內環(huán)磷腺苷 (cAMP)增強心肌收縮力 米力農在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜用 %氯化鈉注射液 第二節(jié) 抗心律失常藥 I 類 Ia 類 Na+通道適度阻滯 奎尼丁 ,普魯卡因胺 I 類 Ib 類 Na+通道輕度阻滯 利多卡因 ,美西律 ,苯妥英鈉 I 類 Ic 類 Na+通道重度阻滯 普羅帕酮 ,氟卡尼 II 類 β受體阻滯劑 —非選擇性 β受體阻滯劑 普萘洛爾 II 類 β受體阻 滯劑 —選擇性 β受體阻滯劑 比索洛爾 ,美托洛爾 ,阿替洛爾 II 類 β受體阻滯劑 —兼有 α1 受體阻斷作用 卡維地洛 ,拉貝洛爾 III 類 延長動作電位時程 胺碘酮 ,索他洛爾 IV類 Ca2+通道阻滯 維拉帕米 ,地爾硫卓 卡維地洛 推薦為慢性心衰的一線用藥 藥物 心房顫動心房撲動 陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室性心動過速 奎尼丁 ＋ ＋ ＋ 利多卡因 ＋ 美西律 ＋ 8 普羅帕酮 ＋ ＋ β受體阻斷劑 ＋ ＋ ＋ (較少應用 ) 胺碘酮 ＋ ＋ ＋ 維拉帕米 ＋ ＋ 地爾硫卓 ＋ 竇性 ：首選普萘洛爾 室上性：維拉帕米 急性室性：利多卡因 慢性室性：美西律 廣譜：胺碘酮 典型不良反應：１ . 普羅帕酮有口腔金屬異味，可致狼瘡樣面部皮疹 2．胺碘酮： ①肺毒性②甲狀腺功能：減退 /亢進 ③光過敏 ④角膜微粒沉著 ： IA類 , III 類索他洛爾 用藥監(jiān)護： 1．停用 β受體阻斷劑必須緩慢 2．胺碘酮不良反應所造成的傷害：①肺毒性②甲狀腺功能：減退 /亢進 ③嚴重消化系統(tǒng)不良反應 ④靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，因此注射不要超過 3～ 4 日 第三節(jié)抗心絞痛藥 硝酸酯類 硝酸甘油 ,硝酸異山梨酯 ,單硝酸異山梨酯 選擇性鈣通道阻滯 :二氫吡啶類 硝苯地平 ,尼莫地平 ,非洛地平 ,拉西地平 ,尼卡地平 ,左氨氯地平 , 氨氯地平 選擇性鈣通道阻滯 :非二氫吡啶類 維拉帕米 ,地爾硫卓 非選擇性鈣通道阻滯 氟桂利嗪 ,桂利嗪 作用：增加心肌供血、供氧量和降低心肌耗氧量 一、 硝酸酯類 作用機制： 產生 NO，使細胞內環(huán)磷酸鳥苷 (cGMP)升高 硝酸甘油舌下含服：急性發(fā)作的首選 典型不良反應： 血壓下降 ,反射性心率加快 ,長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥 藥物相互作用 ：①與抗高血壓藥或擴張血管藥合用，體位性降壓作用增強．禁止聯(lián)合應用西地那非等５型磷酸二酯酶抑制劑：嚴重低血壓 ② 與擬交感神經(jīng)藥合用，降低本類藥的抗心絞痛效應 ③增強三環(huán)類抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應 用藥監(jiān)護：①合理使用各種劑型：舌下片含服時采取坐位，防止體位性低血壓；長期預防可用軟膏劑或透皮貼；不能突然停藥，避免反跳現(xiàn)象 ②防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生：任何劑型連續(xù)使用 24h 都可能發(fā)生耐藥，處置：偏離心臟給藥方法 .舌下或噴霧有 12h 以上間歇期，口服有 8～ 12h 的無或低硝酸酯濃度期 .間歇期處理 ：加用 β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑，急性發(fā)作，舌下硝酸甘油 二、鈣通道阻滯劑 (CCB) 應用特點：①變異型心絞痛：最有效 ②穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 ③高血壓 ④外周血管痙攣性疾病 相互作用： ①與 β受體阻滯劑合用，加重房室傳導阻滯 ②與地高辛合用，地高辛需減量；與西米替丁、大環(huán)內酯類、環(huán)孢素合用， CCB 需減量 用藥監(jiān)護：①選擇長效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓 ②提倡有益的聯(lián)合用藥：首選： β受體阻滯劑和長效硝酸酯類 常用： β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 ③注意停藥反應：反射性引起兒茶酚胺水平 增加 ④克服由鈣通道阻滯劑所致的水腫 ，多見踝關節(jié)、下肢、足部或小腿． 9 原因： CCB 主要擴張小動脈，對小靜脈和毛細血管作用較小，導致體液在靜脈淤積 ⑤ β受體阻滯劑忌用于變異型心絞痛 第四節(jié) 抗高血壓藥 一線 高血壓藥：利尿劑， β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑， ACEI,ARB 血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI) 卡托普利 ,依那普利 ,貝那普利 ,雷米普利 ,福辛普利 血管緊張素 II