【正文】 肝豆?fàn)詈俗冃?診斷標(biāo)準(zhǔn) ?① 肝病史或肝病征 /錐體外系病征； ?② 血清 CP顯著降低或 /及肝銅增高； ?③ 角膜 KF環(huán)； ④ 陽性家族史。 肝豆?fàn)詈俗冃? ?肝豆?fàn)詈俗冃?(hepatolenticular degeneration， HLD)亦稱 Wilson病 (WD)，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。 ?起病隱襲，緩慢進(jìn)行性加重，主要癥狀為舞蹈 手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)、精神癥狀和進(jìn)行性癡呆。 預(yù) 后 病人預(yù)后較差，病程 5~10年，病人多死于并發(fā)癥。 Lewy體癡呆 診 斷 具有波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、視幻覺和帕金森綜合征病人應(yīng)考慮 DLB可能。 Lewy體癡呆 臨床表現(xiàn) ?還可有肌陣攣、自主神經(jīng)功能紊亂、肌張力障礙、吞咽障礙和睡眠障礙等，如經(jīng)常跌倒、暈厥，甚至短暫性意識(shí)喪失 Lewy體癡呆 臨床表現(xiàn) ?對(duì) 神經(jīng)安定劑及抗精神病藥物非常敏感 臨床用此類藥物控制精神癥狀如幻覺、妄想和躁動(dòng)時(shí)應(yīng)慎重，易發(fā)生藥物副作用或使錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙明顯加重，認(rèn)知功能下降，甚至出現(xiàn)嗜睡、昏迷。E 染色顯示一個(gè)位于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元處的圓形粉紅色的胞質(zhì) Lewy小體，右邊采用抗體免疫過氧化酶染色的奎亭，使顯示 Lewy小體更容易。 ?Lewy體主要是由 a共核蛋白 由可溶性變?yōu)椴蝗苄远惓＞奂拢茰y(cè)影響 a共核蛋白表達(dá)和代謝的因素可能與 DLB發(fā)病有關(guān)。有條件者可由經(jīng)過培訓(xùn)的照料者給予適當(dāng)?shù)纳罴靶袨橹笇?dǎo)和對(duì)癥處理。 額顳癡呆 診斷 ?中老年人 緩慢出現(xiàn)的言語障礙、人格改變和情感變化，逐漸出現(xiàn)行為異常；晚期出現(xiàn)認(rèn)知功能損害 ?CT和 MRI發(fā)現(xiàn)局灶性額顳葉不對(duì)稱性萎縮 ?SPECT或 PET發(fā)現(xiàn)額顳葉腦血流或代謝率減低，以優(yōu)勢(shì)半球?yàn)橹鳎? 額顳癡呆 鑒別診斷 ?排除其它 可致癡呆疾病 ?有陽性家族史、 遺傳檢查發(fā)現(xiàn) Tau蛋白基因突變即可確定診斷。病理以額顳葉萎縮為特點(diǎn)， 無 Pick小體 。 ?神經(jīng)系統(tǒng)體征 如吸吮反射、強(qiáng)握反射可在病程早期出現(xiàn)，晚期可發(fā)生肌陣攣、錐體束及錐體外系損害體征，如帕金森綜合征。 KluverBucy綜合征 顳葉切除后行為變態(tài)綜合征， 與邊緣系統(tǒng)的損傷有關(guān)。 病因及發(fā)病機(jī)制 ?病因不清 ?是侵害 神經(jīng)元胞體的特發(fā)性退行性病變 ?軸索損傷后繼發(fā)胞體變化 ?60%患者有 家族史 ，為常染色體顯性遺傳，與 Tau蛋白基因突變有關(guān)，已發(fā)現(xiàn)約20%額顳癡呆病人帶有該基因的突變 額顳癡呆 病理 ?腦萎縮 主要累及額葉和 (或 )前顳葉，杏仁核萎縮較海馬明顯，黒質(zhì)及基底節(jié)也可受累；灰白質(zhì)均可被波及，側(cè)腦室擴(kuò)大。 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元胞漿內(nèi)存在 嗜銀包涵體 ， 稱 Pick小體 ， 神經(jīng)元呈彌散性腫脹 、 染色質(zhì)松散 ， 稱 Pick細(xì)胞 ， 但無神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑 ， 組織學(xué)上與 Alzheimer病明顯不同 。 MRI可顯示 MID的雙側(cè)基底節(jié) 、 腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等的長 T 長 T2信號(hào) ， 病灶周圍腦組織可見局限性腦萎縮 。 血管性癡呆 － 臨床表現(xiàn) ?有多次缺血性腦血管病事件病史； ?具有腦梗死局灶定位體征 ， ?認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)近記憶力 、 計(jì)算力減退 ， 表情淡漠 ， 焦慮 ， 少語 ， 抑郁或欣快 ， 不能勝任以往熟悉的工作和進(jìn)行正常交往 ， 以至外出迷路 ， 不認(rèn)家門 ， 穿錯(cuò)衣褲 ， 最終生活不能自理 。 ?可同時(shí)存在 神經(jīng)變性相關(guān)癡呆的病理改變 ?危險(xiǎn)因素： 年齡、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語及文化程度低等可能易導(dǎo)致癡呆。 血管性癡呆 ?血管性癡呆 (vascular dementia, VD)是因腦血管疾病所致的智能及認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征。 預(yù) 防 ?危險(xiǎn)因素的預(yù)防 ： 家族史 、 頭外傷史 、ApoEe4基因攜帶 、 頭圍小 、 智商低等 ?早期診斷和早期治療 ?理想的 AD分子水平的指標(biāo)的作用 流行病學(xué)篩選 、 預(yù)后判斷 、 早期診斷 、 監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展及療效 、 研究腦 行為關(guān)系 。 ?雌激素替代療法： 雌激素可延緩疾病發(fā)生、 改善病人認(rèn)知功能；可改善海馬細(xì)胞的糖轉(zhuǎn)運(yùn) ， 促進(jìn)膽堿吸收和轉(zhuǎn)運(yùn) ， 增加腦血流量， 促進(jìn)神經(jīng)元及神經(jīng)突觸保持完整性； ?非甾體類抗炎藥： 消炎痛 100150mg/d,有可能防止和延緩 AD發(fā)生 。 與其它膽堿酯酶抑制劑相比 ， 艾斯能具有臨床獨(dú)特的藥理特性 。 治 療 改善認(rèn)知功能藥物 * 毒扁豆堿 ： * 他克林 ： 或四氫氨基吖啶，是美國第一個(gè)批準(zhǔn)使用治療 AD的藥物，非選擇性與AChE和丁酰膽堿酯酶（ BuChE） 結(jié)合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，開始給藥 40mg/d， 每 6周增加每日劑量40mg， 80~160mg/d 以上時(shí)才有效，但有較嚴(yán)重肝臟毒性作用。 治 療 ?一般治療 腦血流減少和糖代謝減退是 AD重要的病理改變 ， 使用 擴(kuò)血管藥物 增加腦血流及腦細(xì)胞代謝藥可能改善癥狀或延緩疾病進(jìn)展 。 很可能 AD的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?臨床檢查確認(rèn)癡呆； ?必須有 2個(gè)或 2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙； ?進(jìn)行性加重的記憶和其它智能障礙； ?無 意識(shí)障礙 ， 可伴有精神和行為異常； ?發(fā)病年齡 40~90歲 ， 多在 65歲以后； ?排除其它可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病 。 PET、 SPECT及功能性 MRI(fMRI)可發(fā)現(xiàn)額、顳、頂葉腦區(qū)代謝率或腦血流減低，尤其在中重度病人。 約 5%患者可出現(xiàn)癲發(fā)作和帕金森綜合征 。 視空定向力障礙 穿外套時(shí)手伸不進(jìn)袖子 ，鋪臺(tái)布不能把臺(tái)布的角和桌