【正文】 ● 治療措施： ① 早期診斷，及早臥床休息； ②維持水、電解質(zhì)、熱量平衡； 限制水、鈉攝入 ③抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療： 尚有爭議 ● 重肝 治療措施： ④ 防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生： 血制品、 HGF、 GI療法、 PGE TAD、療爾健等 ⑤改善微循環(huán)： 654 丹參、肝素等 ⑥預(yù)防和控制出血； ⑦預(yù)防和治療肝性腦病：限蛋白、酸化腸道、 6 AA等 ⑧防治肝腎綜合征； ⑨預(yù)防和控制感染。 ● 治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）： HBV DNA陰轉(zhuǎn)， 肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。 四、病理學(xué)檢查 常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通 HE染色、免疫組化染色 五、其他檢查： B超、 CT、 MRI等 第五部分 診斷與鑒別診斷 病毒性肝炎診斷依據(jù) 流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 ◎ 推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù) 后非常重要。 2. HBV DNA （＋） —— 是病毒感染的直接證據(jù) （ — ） —— 提示病毒復(fù)制水平低或已清除 “ 兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋大三陽 小三陽 “ 兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng) “ 兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。 ● HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。 重 肝 2. 重型肝炎的常見并發(fā)癥： 大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等 肝性腦病的發(fā)生機(jī)理 ① 腦水腫 ②氨中毒學(xué)說 ③ γ氨基丁酸（ GABA）假說 ④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 ⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說 AAA：苯丙、酪、色 BCAA：纈、亮、異亮 重 肝 3. 重肝的預(yù)后 總病死率仍在 30%～ 50% 出現(xiàn)肝腎綜合征或 Ⅲ 期以上肝性腦病者， 病死率在 90%以上。 ● 急重肝：來勢(shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程 多在 2周以內(nèi)。 重 肝 重 肝 （一）病理特點(diǎn)： 重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。 臨床特點(diǎn) 四、重型病毒性肝炎 分類標(biāo)準(zhǔn) 急性重肝： 急黃肝起病 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度 40%者。 病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 3. 易感人群 coinfction 未受 HBV感染的人群 superinfection 已受 HBV感染的人群 丁 肝 （三）發(fā)病機(jī)理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo) （四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后 HBV感染者混合或 重疊感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演變?yōu)楦斡不? 易發(fā)展為肝癌 戊 肝 五、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。為單股負(fù)鏈 RNA病毒。 病毒直徑 36～ 62 nm，球形，與黃病毒相似 2. HCV基因組結(jié)構(gòu) HCV RNA全長約 10 kb 含三個(gè)編碼區(qū) C區(qū) M區(qū) E區(qū) 核心蛋白“ C” 基質(zhì)蛋白“ M” 外膜蛋白“ M” （高度保守） （易變） ● HCV基因型： 10個(gè) 我國主要為 Ⅱ 型 丙 肝 3. 抗 HCV 目前尚無法檢測(cè) HCV的抗原成份。 乙 肝 （三）發(fā)病機(jī)理 1. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程： 肝細(xì)胞 PHSA受體 HBV PHSA 乙 肝 2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個(gè) 逆轉(zhuǎn)錄 過程 HBV DNA cccDNA 前基因組 RNA 3. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無細(xì)胞 致病性 三類淋巴細(xì)胞參與 NK細(xì)胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上 HBcAg 抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ ADCC） 抗 LSP 抗 LMP 自身免疫 乙 肝 （四）臨床特點(diǎn) 1. 潛伏期： 2～ 6個(gè)月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 慢性攜帶者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型： 乙 肝 ● 慢性 HBsAg攜帶者：無臨床癥狀， HBeAg亦可 陽性。 乙 肝 ● 介紹三個(gè)概念： ① “ 兩對(duì)半” ② 血清抗原 — 抗體轉(zhuǎn)換率： HBeAg 抗 HBe ③ “ 轉(zhuǎn) 陰” 常用指標(biāo) ： 血清 HBeAg抗原 — 抗體轉(zhuǎn)換率 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ● HBV人工培養(yǎng)尚未成功 ● HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹鼩 ● HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株： ● 轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠 ● 其他嗜肝 DNA病毒感染的動(dòng)物模型 乙 肝 （二）流行病學(xué) 1. 傳染源： 主要