【正文】 抗生素選擇時(shí)需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對(duì)細(xì)菌 MIC 結(jié)果 微生物學(xué) ?抗菌機(jī)制 ?抗菌譜 藥代動(dòng)力學(xué) ?吸收、分布、代謝、排泄 ?給藥方案 藥效學(xué) ?時(shí)間 /濃度依賴型 ?殺菌劑 /抑菌劑 ?組織滲透 ?抗菌時(shí)效 ?臨床效果 ?細(xì)菌清除 ?患者依從性 ?耐受性 ?耐藥產(chǎn)生 （一） 用不用？ 1．嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證： ? 病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌藥物； ? 發(fā)熱原因不明者不宜使用抗菌藥物，對(duì)病情嚴(yán)重且細(xì)菌性 感染不能排除者，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物 ? 凡懷疑細(xì)菌感染者，應(yīng)力爭(zhēng)在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本 作細(xì)菌培養(yǎng) 如何合理應(yīng)用抗菌藥物 2．嚴(yán)格限制抗菌藥物的預(yù)防性使用 ? 預(yù)防用藥是否必要 ? 應(yīng)用的抗菌藥物針對(duì)什么致病菌 ? 預(yù)防用抗菌藥物最好是殺菌劑 ? 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和療程 ? 短時(shí)清潔手術(shù)盡可能不給預(yù)防用藥 ? 有免疫缺陷者盡可能不給預(yù)防用藥，而待有感 染征兆時(shí)給予足量抗菌治療 （二）用什么？ 選用恰當(dāng)?shù)目咕幬铮? ?熟悉致病菌的致病特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 ?熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué) 和不良反應(yīng) ?根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥 （三）怎么用 ： ? 給藥途徑： ? 劑量達(dá)有效范圍 ? 給藥次數(shù)：劑量依賴性 /時(shí)間依賴性 ? 療程：一般感染應(yīng)在體溫正常、癥狀消退 3～ 4天時(shí)停藥； ? 更換或調(diào)整用藥指征：急性細(xì)菌感染用藥 48～ 72小時(shí)無(wú) 明顯療效時(shí)再作考慮 2．正確認(rèn)識(shí)藥敏試驗(yàn)的價(jià)值 ? 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用或調(diào)整抗菌藥物 ? 如臨床上治療反應(yīng)良好，不論培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何， 治療方案原則上不變 3．重視綜合性治療措施 ? 避免 “ 重藥輕人 ” 的傾向 ? 改善全身狀況；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；增強(qiáng)抵抗力； ? 處理局部病灶 ? 目的：提高療效，減低不良反應(yīng) ? 治療濃度與中毒濃度接近的藥物： 萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類等 ? 特殊個(gè)體： 新生兒 —— 氯霉素 腎功能減退者 —— 氟胞嘧啶、 SMZ等 4．血藥濃度監(jiān)測(cè) 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征： ? 病因未明的嚴(yán)重感染 ? 單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染 （敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎） ? 多種細(xì)菌引起的混合感染 （需氧菌 +厭氧菌， G+球菌 +G桿菌） ? 二重感染（細(xì)菌 +真菌） ? 需長(zhǎng)期用藥且細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。? ? 以兩聯(lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用 （ 1）老年人的生理特點(diǎn)： ● 脂肪增多 ﹑ 水份減少 ● 血漿白蛋白水平降低 ● 肝血流量減少 ● 腎臟萎縮 ﹑ 腎功能減退 （ 2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： ● 選用殺菌劑： β 內(nèi)酰胺類 ﹑ 磷霉素 ● 劑量宜偏小：氨基糖苷類易致耳聾 大劑量青霉素易致青霉素腦病 老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn) B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬(wàn)古霉素 異煙肼 利福平 妊娠期婦女用藥 哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 ? 哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物 – 磺胺藥 ﹑ 異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等 – 氯霉素 ﹑ 四環(huán)素 ﹑ 紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的 1/2 ? 哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物 – 青霉素 ﹑ 頭孢菌素類：乳汁中濃度較低 – 氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收 （ 1）新生兒的生理特點(diǎn)： ● 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 ● 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 ● 細(xì)胞外液容積較大 ● 腎功能發(fā)育不全 （ 2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： ● 首選 β 內(nèi)酰胺類抗生素 ● 青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類 ● 慎用氨基糖苷類 ﹑ 氟喹諾酮類 ﹑ ● 不用氯霉素、磺胺藥 新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn) （ 1）肝功能減退時(shí) 不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類 ﹑ 青霉素 ﹑ 頭孢唑啉 ﹑ 頭孢他啶 ﹑ 磷霉素 ﹑ 萬(wàn)古霉素 （ 2）肝功能減退時(shí) 需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林 ﹑ 頭孢哌酮 ﹑ 頭孢曲松 ﹑ 頭孢噻肟 （ 3）肝功能減退時(shí) 應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素 ﹑ 利福平 ﹑ 紅霉素酯化物 ﹑ 異煙肼 ﹑ 兩性霉素 B﹑ 酮康唑 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 （ 1）腎功能減退時(shí) 不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等） ﹑ 氯霉素 ﹑ 異煙肼 ﹑ 利福平 ﹑ 強(qiáng)力霉素 （ 2）腎功能減退時(shí) 應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物 兩性霉素 B﹑ 甲硝唑 ﹑5 氟胞嘧啶 ﹑ 乙胺丁醇 ﹑ β 內(nèi)酰胺類 ﹑ 萬(wàn)古霉素 ﹑ 氨基糖苷類 ﹑ 林可霉素 （ 3）腎功能減退時(shí) 不宜使用 ： 四環(huán)素 ﹑ 磺胺類 ﹑ 呋喃類 ﹑ 頭孢噻啶 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 （ 1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療 （ 2）盡快明確病原體 （ 3）所選抗菌藥物的要求： 殺菌劑；對(duì)致病菌有高度活性； 在感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對(duì)胞內(nèi)微生物有效； 毒性低；可采用聯(lián)合療法。用于侵襲性曲菌、念珠菌病的治療。 – 臨床應(yīng)用：多與 AmB合用，治療隱球菌性腦膜炎等深部真菌感染， 100150mg/d，分 4次口服 合成抗真菌藥物 唑類 ? 氟康唑 – 抗菌譜：較廣，對(duì)念珠菌和隱球菌作用較強(qiáng) – 藥理性質(zhì)：口服、靜脈給藥生物利用度相當(dāng)，可透過(guò)血腦屏障，腦脊液濃度約血的 80%，半衰期約 30小時(shí)，80%以原形由尿中排出 – 臨床應(yīng)用： ? 淺部真菌： – 體癬： 150mg， 1/周， 34周 – 甲癬： 150mg， 1/周， 612月 – 口腔念珠菌： 200mg/d， 35天 – 念珠菌陰道炎： 150mg， 1次 合成抗真菌藥物 唑類 ? 氟康唑： – 臨床應(yīng)用 ? 深部真菌感染 – 系統(tǒng)性念珠菌?。?200400mg/d， 1020天，白念效好，克柔念珠菌耐藥，光滑念珠菌效果差 – 隱球菌腦膜炎：多作為 AmB+5FC的后續(xù)治療，首次400mg/d，隨后 200mg/d維持 合成抗真菌藥物 唑類 ? 伊曲康唑 – 抗菌譜廣，對(duì)念珠菌（包括克柔、光滑念珠菌）、隱球菌、青霉、曲霉、皮膚癬菌等效果均較好 – 藥理性質(zhì)：餐中或餐后立即服用吸收好，空腹服吸收約 50%，血漿蛋白結(jié)合率 %，分布較廣，但腦脊液、眼液、唾液中含量低，組織中濃度高于血濃度，一般 23倍，脂肪中達(dá) 20倍，腦組織中濃度亦高于血濃度 , 半衰期約 20小時(shí)，肝臟代謝，由膽汁和尿排出 合成抗真菌藥物