【正文】 其 增高的程度能準確地反映梗死的范圍 167。 ? 在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無合并癥者高 2－ 3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。（肝素或低分子肝素） ? RtPA: 前 7000U肝素 , 后 5000～ 7000U/小時 ? PCI: 低分子肝素的應(yīng)用 并發(fā)癥的治療 ? 消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 室速：利多卡因 立即 iv 室顫 :非同步直流電除顫 緩慢性心律失常 :Atropine/起搏器 ? 控制休克 補液 /升壓藥 上述治療無效時，用 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 進行輔助循環(huán) ? 治療心力衰竭 ? 右心室心肌梗死 治療措施與左心室梗死略有不同 。 ③ 年齡雖 70歲 ， 但一般情況好且無溶栓禁忌證者 。 方法： （ PCI) 3. 抗凝、抗血小板 溶栓治療時間窗口 ?起病時間＜ 12小時，最佳時間＜ 6小時。 護理：靜脈通道、體位、飲食、通便。 實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CKMB 肌酸激酶 /同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白 I/T（ TnI / TnT）增高 CKMB 、 TnI / TnT ——血清心肌壞死標記物 1~2小時后， WBC可增至(10~20) 109/L. 其他檢查 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象 /血池掃描 心向量圖 診斷 診斷依據(jù)： ?典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 ?特征性心電圖 ?心肌酶 /壞死性標記物的動態(tài)變化 三條標準中的兩條 心肌損傷標記物顯著增高（ CKMB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性 Q波 2） STT動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 新的 A M I 診斷指南 心肌梗死鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層 并發(fā)癥 ? 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達 50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 ? 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞 —心室游離壁 室間隔缺損 —室間隔破裂 ? 栓塞 1%～ 6%, 1~2周 。 ?以 室性心律失常 最多見 。 發(fā)病機制 ? 急性管腔內(nèi)血栓形成 ? 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰 ? 粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血 ? 血管持續(xù)痙攣 ， 使冠狀動脈完全閉塞 冠脈血栓 誘 因 ?休克 、 脫水 、 出血 、 外科手術(shù)或嚴重心律失常 ?重體力活動 、 情緒過分激動或血壓劇升 ，心肌需氧需血量猛增 ， 冠狀動脈供血明顯不足 ?飽餐特別是進食多量脂肪后 ?用力大便 病 理 ?冠狀動脈病變 ?心肌病變 冠脈閉塞后 20～ 30分鐘少數(shù)壞死 1～ 2小時絕大部分呈凝固性壞死 心肌溶解 → 肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在 6～ 8周 周形成瘢痕愈合 梗塞血管與梗死部位 ?左前降支 ：引起左心室前壁 、 心尖部 、 下側(cè)壁 、前間隔梗死 ?右冠脈 ：引起左心室膈面 (右冠狀動脈優(yōu)勢 )、后間隔和右心室梗死 ， 并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) ?左回旋支 ：引起左心室高側(cè)壁 、 膈面 （ 左冠狀動脈優(yōu)勢時 ） ， 可累及房室結(jié) ?左主干 ：引起左心室廣泛梗死 臨床表現(xiàn) 先兆 ?50%%的患者 ?乏力、煩躁、胸部不適、心悸 ?以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 臨床表現(xiàn) —癥狀 1. 疼痛 : 2. 全身癥狀 : 3. 胃腸道癥狀 : 4. 心律失常 : 5. 低血壓和休克 : 6. 心力衰竭 : 臨床表現(xiàn) —癥狀 疼痛 ? 多發(fā)生于 清晨安靜 時 ， 程度重 ， 持續(xù)時間較長 ， 可達數(shù)小時或數(shù)天 ， 休息和含用硝酸甘油多不能緩解 ? 常伴煩躁不安 、 出汗 、 恐懼 ， 或有瀕死感 ? 少數(shù)患者無疼痛 ， 一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭 ? 部分患者疼痛部位不典型 ， 易造成誤診 臨床表現(xiàn) —癥狀 全身癥狀 ? 發(fā)熱 、 心動過速 、 WBC增高和血沉增快 ?壞死物質(zhì)吸收所引起 ?一般在疼痛發(fā)生后 24～ 48小時 出現(xiàn) ， 程度與梗死范圍常 呈正相關(guān) ?體溫一般在 380C左右 ， 很少超過 390C ?持續(xù)約 一周 臨床表現(xiàn) —癥狀 胃腸道癥狀 ?可伴有惡心 、 嘔吐和上腹脹痛 ?與 迷走神經(jīng) 受壞死心肌刺激和 心排血量降低 、 組織灌注不足 等有關(guān) ?腸脹氣亦不少見 ， 重癥者可發(fā)生呃逆 病例摘要 問題： ? 該患者最可能的診斷是什么 ?其依據(jù) ? ? 最有診斷價值的輔助檢查是什么 ? ? 簡述搶救原則。腹平軟，肝脾未觸及。稍胖，急性痛苦面容，焦慮不安，神清合作，口唇發(fā)紺，四肢濕冷。 1小時前 在騎車上班的途中再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛較前劇烈，并向頸部、左臂內(nèi)側(cè)放射，伴冷汗，惡心，立即含服“ 硝酸甘油 ” 2片，未能緩解，嘔吐 2次，為胃內(nèi)容物。 ACS為富含血小板血栓，不是纖維蛋白血栓，纖溶制劑無效。 ?抗血栓、抗凝治療 ——阻止血栓形成 ★ 阿司匹林、氯吡格雷（合用） 低分子肝素或肝素。 治療 — 緩解期 ? 抑制血小板聚集： 阿司匹林 75 ~150mg/天 。 ? 硝酸異山梨酯 （ 消心痛 ） 5~10mg， 舌下含化 ， 2～ 5分鐘起效 ， 作用持續(xù) 2～ 3小時 。 因為硝酸