【正文】 ? 3．計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索 ? （ 1）期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) ? 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（ CBMdisc）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊光盤（ CAJCD）、中國(guó)中醫(yī)藥期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（ TCMARS）、中國(guó)藥學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、 MEDLARS系統(tǒng)、CAS（化學(xué)文摘信息服務(wù)、 TOXLINE Plus（藥理毒理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)）、 IPA（國(guó)際藥學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)）。 ? (5) 大全、叢書(shū)和年鑒 ? 《 全國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品大全 》 、 《 化工大全 》 。 ? 3）按文獻(xiàn)的出版形式分類 ? 可分為圖書(shū)、期刊和內(nèi)部資料三大類。 ? 第二節(jié) 藥學(xué)信息的收集 ? 1．藥學(xué)信息的種類 ? 藥學(xué)文獻(xiàn)資料種類繁多，為使用與研究之便，可按不同的標(biāo)準(zhǔn)劃分為不同的類型。 ? 1. 藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)和要求 ? 隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)信息需求的不斷增長(zhǎng)，藥學(xué)人員對(duì)藥學(xué)信息依賴的程度日益增加，藥學(xué)信息服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)的重要業(yè)務(wù)。小兒對(duì)鐵的耐受性很差，服后會(huì)出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服 1g即可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。 ? 5．鐵劑 ? 鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素系統(tǒng)和過(guò)氧化物酶等成分的重要組成部分。丙戊酸鈉可增加體重。地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射給藥可使驚厥得到迅速控制。首次藥物過(guò)敏反應(yīng)通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)予重視。雙胍類（苯乙雙胍）對(duì)孕婦及胎兒不良反應(yīng)較重，屬禁用。苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類，藥物治療中應(yīng)注意。 ? ⑸麻醉藥：目前尚無(wú)證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引發(fā)畸形，但在分娩期間使用全麻藥對(duì)新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制，在分娩前應(yīng)使產(chǎn)婦盡可能避免或縮短接觸麻醉藥物時(shí)間。對(duì)于癲癇大發(fā)作，卡馬西平和苯二氮卓類是首選藥。但妊娠后期，由于阿斯匹林可能干擾胎兒前列腺素的合成，可引起分娩時(shí)出血，在分娩前應(yīng)特別注意，盡量避免使用。能通過(guò)胎盤，當(dāng)孕婦長(zhǎng)期應(yīng)用嗎啡成癮者其新生兒可出現(xiàn)戒斷癥狀，臨床尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸作用。 ? （ 3）抗真菌藥：局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素 B，屬 B類。 ? 藥物 ? 對(duì)胎兒主要危害 ? 乙醇 ? 生長(zhǎng)延緩，智力低下，心、腎、眼等多器官病變 ? 四環(huán)素 ? 損害胎兒骨骼、牙齒，多種先天缺陷 ? 烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等） ? 多發(fā)畸形，生長(zhǎng)遲緩 ? 抗代謝藥（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等） ? 多發(fā)畸形，生長(zhǎng)遲緩 ? 一氧化碳 ? 腦萎縮，智力低下 ? 香豆素類抗凝血藥 ? 中樞神經(jīng)、面部及骨骼畸形 ? 己烯雌酚 ? 女性生殖道異常，陰道癌 ? 青霉胺皮膚彈性組織變性 ? 苯妥英 ? 顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下 ? 卡馬西平 ? 中樞神經(jīng)缺陷增加 ? 2．妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng) ? （ 1）抗菌藥物：是妊娠期間最常用的藥物，為了使感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度，尤其是子宮內(nèi)感染，必須增加藥物劑量，采用靜脈給藥。根據(jù)血藥濃度的變化，調(diào)整給藥方案，指導(dǎo)臨床用藥。 ? （ 2）應(yīng)明確患者的用藥情況。另一方面，任何藥物過(guò)量中毒，通過(guò) TDM將有助于監(jiān)控?fù)尵刃Ч?，評(píng)估預(yù)后。通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)將血藥濃度控制在有效濃度范圍內(nèi)，以保證長(zhǎng)期用藥的有效性和安全性。 ? 7．穩(wěn)態(tài)血藥濃度 (Css)：從臨床用藥的角度，通常認(rèn)為給藥 5個(gè)半衰期后，可視為達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。 ? 5．清除率（ CL） ? 它是臨床藥動(dòng)學(xué)中十分重要的參數(shù)，常用于設(shè)計(jì)長(zhǎng)期給藥方案。 ? 3．半衰期（ t1/2） ? 半衰期的變化可以反映消除器官的功能狀態(tài)，故當(dāng)主要經(jīng)腎臟消除的藥物用于嚴(yán)重腎功能不全患者，或主要經(jīng)肝臟代謝的藥物用于肝病患者時(shí)，必須根據(jù)藥物的消除率或半衰期而隨時(shí)調(diào)整劑量。 ? 二、藥物動(dòng)力學(xué)的重要參數(shù) ? 1．血藥濃度－時(shí)間曲線：簡(jiǎn)稱藥時(shí)曲線，為給藥后定時(shí)采血測(cè)定血藥濃度作出血藥濃度隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)曲線，可用于判斷藥物的療效與毒性。 ? 一級(jí)速度過(guò)程，特點(diǎn)：①藥物濃度按恒定的比值減少，即恒比消除。 ? ②雙室模型 ? 在雙室模型中，一般將血液以及血流豐富的能瞬時(shí)分布的組織、器官，如心、肝、脾、肺、腎等劃分為一個(gè) “ 室 ” ，稱為 “ 中央室 ” ；將血液供應(yīng)較少，藥物分布緩慢的組織、器官，如骨骼、脂肪、肌肉等劃分為 “ 周邊室 ” 或稱 “ 外室 ” 。 ? 1．房室模型 ? 藥物動(dòng)力學(xué)中用房室模型來(lái)模擬機(jī)體系統(tǒng)，根據(jù)藥物的體內(nèi)過(guò)程和分布速度的差異，將機(jī)體劃分為若干 “ 房室 ” 或稱 “ 隔室 ” 。 ? ? 第一節(jié) 個(gè)體化給藥的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ) ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物動(dòng)力學(xué)基本內(nèi)容 ? 藥物在人體內(nèi)從給藥到發(fā)揮治療作用必須經(jīng)過(guò)藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)三個(gè)過(guò)程。同時(shí)以藥動(dòng)學(xué)原理和計(jì)算方法擬訂最佳的給藥方案，以實(shí)現(xiàn)給藥方案?jìng)€(gè)體化，提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 ? 5． K：是指藥物在體內(nèi)代謝、排泄的速度與體內(nèi)藥量之間的比例常數(shù)。這種把整個(gè)機(jī)體看成藥物轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)態(tài)平衡的一個(gè) “ 隔室 ” 的模型稱為單室模型。 ? 成本 效用分析主要用于對(duì)慢性病和腫瘤診療方案的評(píng)價(jià)，是近年來(lái)受到推崇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法。 ? 4．成本 效用分析 ? 成本 效用分析是成本 效果分析的發(fā)展，兩者有許多相似之處。 B/C是指單位成本所能獲得的效益的多少，直觀地反映了單位資源的使用效率，與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的目的相一致。成本 效益分析實(shí)施方案的全部收益中，①對(duì)于用貨幣表示的收益可直接計(jì)量和測(cè)定，如節(jié)約的藥品費(fèi)用、減少的住院費(fèi)用等；②對(duì)于沒(méi)有直接用貨幣計(jì)量的收益，如方案實(shí)施導(dǎo)致減少的誤工損失、身體痛苦減輕或生命延長(zhǎng)所帶來(lái)的收益等，常采用人力資本法或支付意愿法進(jìn)行測(cè)定。成本 效用分析是近年來(lái)較受推崇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，是未來(lái)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的熱點(diǎn)。如疾病療程縮短而減少的工資損失和家人陪護(hù)損失等。間接成本有時(shí)比直接成本高得多。從整個(gè)社會(huì)的觀點(diǎn)看 ,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的成本通常包括直接成本、間接成本和隱性成本。 ? 第一節(jié) 概述 ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本內(nèi)容 ? 利用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較不同項(xiàng)目或方案之間的成本 )和收益，并進(jìn)行相關(guān)的決策分析。 ? 7．最小成本分析： 是指對(duì)預(yù)防、診治或干預(yù)的收益相同的兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本進(jìn)行比較，選擇成本最小方案的一種分析方法。 ? 2．間接成本： 指由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失， ? 3．隱性成本： 指難以用貨幣單位確切表達(dá)的成本。 ? 二、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告 ? （一）我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系（見(jiàn)教材中表） ? （二）藥物不良反應(yīng)報(bào)告范圍 ? 1．新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的藥品、新藥監(jiān)測(cè)期已滿的藥品。如果病例組的藥物暴露比顯著高于對(duì)照組，則提示該藥物的使用與這種藥物不良事件的發(fā)生間有很強(qiáng)的因果聯(lián)系。具體的分級(jí)方法可參考表 431。對(duì)與那些可能對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的藥物不良反應(yīng)，再激發(fā)應(yīng)絕對(duì)禁止。撤藥的過(guò)程即為去激發(fā)。 B型藥物不良反應(yīng)因與其本身的藥理作用無(wú)關(guān)，也需要與非藥物因素鑒別。例如，藥物引起的過(guò)敏性休克屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，能在給藥后立刻發(fā)生。從用藥開(kāi)始到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時(shí)間稱為藥物不良反應(yīng)的潛伏期，不同藥物的不良反應(yīng)潛伏期差異較大。如青霉素所致的過(guò)敏性休克 ? 二、藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? (一 )、 A藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 藥代動(dòng)力學(xué)方面的原因 ? 1)．藥物的吸收 ? 2)．藥物的分布 ? ①局部血液量和藥物穿透細(xì)胞膜的難易 ? ②藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力 ? ③藥物與組織結(jié)合能力 ? 3)．藥物的排泄 ? 4)．藥物的代謝 ? 藥效動(dòng)力學(xué)方面的原因 ? (二 )、 B型藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 藥物的因素 ? 患者的因素 ? 1)、特異質(zhì)因素：主要與患者的特異性遺傳素質(zhì)有關(guān)。 ? 第二節(jié)、藥物不良反應(yīng)的類型和原因 ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物不良反應(yīng)的類型 ? A型藥物不良反應(yīng)：劑量相關(guān)型不良反應(yīng) ? B型藥物不良反應(yīng)：劑量不相關(guān)的不良反應(yīng) ? 1． A型藥物不良反應(yīng) ? A型藥物不良反應(yīng)又稱為劑量相關(guān)型不良反應(yīng)（量變型異常）。 ? 5．藥物不良事件 ? 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。 ? 2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng) ? 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。 ? ： 指繼發(fā)于藥物治療作用之后的、對(duì)機(jī)體有損害的作用，例如應(yīng)用廣譜抗生素后可引起正常菌群失調(diào)而致的真菌感染等。 ? 3．非預(yù)期不良反應(yīng) ：不良反應(yīng)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度與藥品說(shuō)明書(shū)或上市批文不一致，或者根據(jù)藥物的特性無(wú)法預(yù)料的不良反應(yīng)。 ? 5．可借助計(jì)算機(jī)化的藥物相互作用警示系統(tǒng)，對(duì)患者的藥物治療方案進(jìn)行檢查。 ? 發(fā)生藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群：①患各種慢性疾病的老年人；②需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物維持治療的患者；③多臟器功能障礙者；④接受多個(gè)醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的患者。 ? 二、藥效學(xué)相互作用 ? 藥效學(xué)基礎(chǔ)上的藥物相互作用是指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)的藥物，在合并應(yīng)用時(shí)其作用上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗。 ? 弱有機(jī)堿性藥物，在酸性尿中，能加速其經(jīng)腎臟清除，而在堿性尿中則能延緩其經(jīng)腎臟清除。 ? 藥酶抑制引起藥物相互也可產(chǎn)生有利的影響。 ? 2．對(duì)酶的抑制作用 ? 酶抑制劑能夠?qū)Ω闻K細(xì)胞色素 P450藥物代謝酶產(chǎn)生抑制作用，而使藥物代謝減慢、藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)、作用增強(qiáng)，同時(shí)也增加了引起毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。 ? 1．對(duì)酶的誘導(dǎo)作用 ? 酶誘導(dǎo)劑對(duì)酶的誘導(dǎo)作用促使藥物代謝增加，但并不一定導(dǎo)致藥物作用下降和作用維持時(shí)間的降低。 ? 2．組織結(jié)合的置換 ? 一種藥物將另一種藥物從組織結(jié)合位點(diǎn)（不是受體）上置換出來(lái)，也是一種藥物相互作用。 ? 7．腸道菌群改變的影響 ? 有些藥物如柳氮磺吡啶大部分能被腸道菌群代謝，左旋多巴至少能部分被腸道菌群代謝。 ? 3．藥物的結(jié)合或螯合 ? 不同的藥物在胃腸道內(nèi)也有可能直接發(fā)生反應(yīng)，形成難溶性的螯合物而影響其吸收，如鐵和喹諾酮類藥環(huán)丙沙星。 ? 例如氫氧化鎂是目前最常見(jiàn)的抗酸劑之一，可以提高一些弱酸性藥物的吸收速率和吸收利用度。而藥物解離的多少與藥物所在溶液的 pH值有關(guān)：弱酸性藥物在 pH高的堿性環(huán)境中，易解離，而在 pH低的酸性環(huán)境中不易解離，易于通過(guò)生物膜。主要分為下面幾種類型：藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失敗；藥物毒性增強(qiáng)，可引起不良反應(yīng)；治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害患者等。兩者合用可增加左旋多巴進(jìn)入中樞而提高療效，并減少外周部位的不良反應(yīng)。拮抗作用也可能是有益的，如：阿片拮抗劑納洛酮可用于阿片類鎮(zhèn)痛藥過(guò)量引起的呼吸抑制；抗膽堿藥苯海索（安坦）可用于治療止吐藥和抗精神病藥引起的錐體外系反應(yīng)。目標(biāo)藥是指藥效發(fā)生變化的藥物，引起這種變化的藥物稱為相互作用藥或促發(fā)藥。 ? 4．藥效學(xué)相互作用： 指兩種合用的藥物作用于同一受體或不同受體上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗效應(yīng)。 ? 第三章 藥物相互作用 ? ? 一 、 了解本章的學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? ? (一 )、掌握：藥物相互作用的基本概念；藥物代謝性相互作用中的酶抑作用、酶促作用等基本概念 ? (二 )、熟悉 :藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相互作用的發(fā)生機(jī)制 。醫(yī)師開(kāi)具處方必須本人親自簽字、蓋章，不準(zhǔn)他人代簽代蓋。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問(wèn)時(shí)，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)麻醉、精神藥品按日做消耗統(tǒng)計(jì)，處方單獨(dú)存放，按月匯總。 ? 為方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品，中、重度慢性疼痛患者可以申請(qǐng)辦理 《 麻醉藥品專用卡 》 。門診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識(shí)，并由專人負(fù)責(zé)麻醉、精神藥品調(diào)配。 ? 2）正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe “請(qǐng)取 ” 的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 ? ①處方的法律意義：醫(yī)師書(shū)寫處方或藥學(xué)專業(yè)人員調(diào)配處方如出現(xiàn)差錯(cuò)造成醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)師或藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)有法律上的責(zé)任。 ? 3．精神藥品： 指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之