【正文】 問題：病人發(fā)生了何種腦損傷？應(yīng)立即采取何種搶救措施？用何種藥物？首要的護(hù)理措施是什么？ 99 復(fù)習(xí)題 6. 男性， 25歲，不慎從高處墜下，頭部右側(cè)著地，當(dāng)即昏迷，4~5分鐘后清醒。體檢：血壓 150/88mmHg，呼吸 16次 /分，脈搏： 56次 /分，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。 2. 顱腦損傷病人的急救措施有哪些？ 3. 解釋中間清醒期、逆行性遺忘、庫(kù)欣反應(yīng)的含義，它們分別在什么情況下出現(xiàn)？ 97 復(fù)習(xí)題 4. 男性， 45歲，頭痛 8個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨。 92 病情觀察 4. 其他 – 有無腦脊液漏、嘔吐、劇烈頭痛和煩躁不安等癥狀，查明原因。 – 觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動(dòng)情況，注意兩側(cè)對(duì)比。 90 病情觀察 2. 生命體征 – 為避免病人燥動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸、脈搏，最后測(cè)血壓。 – 防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。 – 要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。 – 要定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì)，以及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量和配方。 ? 保持呼吸道通暢 – 顱腦損傷病人有意識(shí)障礙，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ?，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。 86 一般護(hù)理 ? 體位 – 抬高床頭 15 176。開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。 ? 體溫過高： 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。 80 輔助檢查 ? X片可了解有無顱骨骨折。 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。 病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。 – 局灶性癥狀與體征： 受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對(duì)側(cè)癱瘓等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部 CT無陽性發(fā)現(xiàn)。 70 身體狀況 ? 腦震蕩 為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。 ? 根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 – 原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷； – 繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。 64 護(hù)理措施 ? 治療配合 – 預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。 2. 保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天 2 ~ 3次清潔消毒。 63 護(hù)理措施 ? 腦脊液外漏的護(hù)理 護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。 – 凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于 5cm，深度達(dá) 1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。 57 護(hù)理評(píng)估 ? 健康史 – 詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。 ? 傷口護(hù)理 – 要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。 頭皮裂傷（鈍器傷） 頭皮裂傷（銳器傷） 52 護(hù)理評(píng)估 ? 治療要點(diǎn)與反應(yīng) – 較小的頭皮血腫一般在 1 ~ 2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。 ③ 骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識(shí)情況和有無其它不適。 2. 顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。注意保持整個(gè)裝置無菌。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流管開口要高于側(cè)腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。其優(yōu)點(diǎn)是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險(xiǎn)，可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。 – 護(hù)理要點(diǎn)一 注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下連接引流瓶 (袋 )并妥善固定。 – 密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過100次 /分，收縮壓低于 70mmHg時(shí)，通知醫(yī)生停用藥物。 35 配合治療 ? 冬眠療法的護(hù)理 – 當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時(shí)，采用此療法。 ? 腦疝的急救與護(hù)理 – 保持呼吸道通暢并吸氧。 – 常用高滲性脫水劑 例如： 20%甘露醇 250ml，于 15 ~ 30分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天 2 ~ 3次；用藥后 10 ~ 20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，維持 4 ~ 6小時(shí)；同時(shí)使用利尿劑如呋塞米（速尿） 20 ~ 40mg，靜脈注射，可重復(fù)使用。 – 控制癲癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。 30 病情觀察 ? 觀察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。 評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積分來表示意識(shí)障礙輕重，最高 15分，表示意識(shí)清醒， 8分以下 為昏迷，最低 3分。 ? 保持大小便通暢 – 病人有尿潴留和便秘時(shí)，應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便。 ? 控制液體攝入量 – 不能進(jìn)食者，一般每天輸液不超過 2022ml，保持尿量在 600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營(yíng)養(yǎng)平衡，防止紊亂。 23 護(hù)理目標(biāo) ? 病人顱內(nèi)壓降低 ? 腦組織灌流量改善 ? 頭痛減輕 ? 體液平衡 ? 生命體征平穩(wěn) ? 意識(shí)狀態(tài)改善 24 護(hù) 理 措 施 ?健康指導(dǎo) ? 一般護(hù)理 ? 病情觀察 ?心理護(hù)理 ? 配合治療 25 一般護(hù)理 ? 體位 – 平臥位，床頭抬高 15176。 – 限制液體入量 – 應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素 –