【正文】 對短小的小兒手術(shù)，可作用氯胺酮全身麻醉。 {四 }并發(fā)癥及處理 同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外阻滯。連續(xù)硬膜外阻滯可提供長時間的手術(shù)麻醉，且更利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 {四 }并發(fā)癥及處理 見第 2 章第五節(jié)。 {四 }并發(fā)癥及處理 見第 2 章第四節(jié)。 心血管疾病患者，心血管功能低下。 {二 }禁忌證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓、脊神經(jīng)根病變，馬尾綜合征，腦脊膜膨出等。年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。 （三）操作方法 見第 2 章第三節(jié) （四）并發(fā)癥 見第 2 章第三節(jié)。 （一）適應證 常用于鎖骨骨折固定術(shù)、頸椎間盤鏡手術(shù)的麻醉。 第二節(jié) 骨科手術(shù)的常用麻醉方法 骨科手術(shù)的麻醉方法的選擇應根據(jù)病人情況，手術(shù)部位及麻醉人員的經(jīng)驗及技術(shù)水平而定。止血藥有許多各類，其作用機制各不相同，包括血管系統(tǒng)、纖維系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血小板系統(tǒng)。 （二）預防措施 及時、準確地估計出血量，迅速補充血容量，預防失血性休克及器官衰竭發(fā)生，是手術(shù)成功的關鍵之一。 （三）、處理 應用骨水泥時，一般血壓變化幅度為 10~15mmHg()或持續(xù)下降，應及時處理，可給予麻黃堿 10~15mg單次靜脈注射或去甲腎上腺素靜脈輸注。 其主要表現(xiàn)為對心血管系統(tǒng)的影響，如低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心臟驟停、死亡，即臨床表現(xiàn)的骨水泥置入綜合征（ the bone cement implantation syndrome）。 組胺釋放引起外周血管廣泛擴張。 （三）處理 早期發(fā)現(xiàn)，予以氧療和液體管理。由于在骨折死亡病理檢查中高達 90%~100%面引起重視，目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為 7%左右，病死率為 8%，如與創(chuàng)傷性休克、感染等并發(fā)，病死率則高達 50%~62%。硬膜外麻醉時輔以小量腎上腺素可以降低 DVP 的發(fā)生率，腎上腺素用于硬膜外麻醉可以增加下肢血流。有研究表明，應用低分子肝素能夠顯著減少 DVP 發(fā)生，且無明顯不良反應。在全髖關節(jié)置換術(shù)中屈曲和內(nèi)收位均可使股靜脈受壓變形；在膝關節(jié)置換術(shù)中，大腿近端止血帶和膝關節(jié)屈曲也明顯壓迫低位靜脈結(jié)構(gòu)；還有一些下肢牽拉體位也易損傷細軟的靜脈內(nèi)膜。靜脈造影研究顯示，仰臥位手術(shù)中靜脈回流明顯下降。 二、深部靜脈栓塞（ deep venous thrombosis ， DVT） 下肢深部靜脈栓塞是骨科創(chuàng)傷病人圍手術(shù)期的常見疾?。úl(fā)癥），并易繼發(fā)肺栓塞、下肢靜脈功能不全等。 （ 5）對反應強烈的患者，應用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，加深麻醉，可減輕患者的不適感，必要時改全身麻醉。下肢應放在大腿近腹股溝處，上肢應放在上臂中上 1/3 處。多數(shù)病人難以忍受，煩躁不安，常難以控制。若兩側(cè)肢體同時手術(shù)則不能同時放松兩側(cè)止血帶，以防回心血量不足而引起血壓劇烈下降。靜脈氧飽和度在 30~60s 下降 20%，中心體溫在90s 內(nèi)降低 ℃，呼氣 末二氧化碳明顯增高。 (3)若出現(xiàn)止血帶反應，應及時放松止血帶。止血帶充氣的壓力因人而異，上肢一般要高于收縮壓 30~50mmHg(4~6kPa)，下肢需高 50~70mmHg(~)；一般上肢壓力成人不超過 300mmHg()，小兒不超過200mmHg()，下肢壓力成人不超過 600mmHg(80KPa)，小兒不超過 250mmHg()。與此同時回心血量增多，外周血管阻力增加，臨床上表現(xiàn)為中心靜脈壓或或 動脈壓輕、中度增高。 一、止血帶的使用 止血事帶是四肢手術(shù)中最常見的輔助工具，使用后可以達到減少出血及操持手術(shù)視野清晰的目的，但使用止血帶時應注意下列問題。 三、注意事項 全身麻醉誘導時劑量酌減，否則易導致嚴重的低血壓，甚至休克。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥或連續(xù)給藥維持麻醉。 （ 3）操作常規(guī)：根據(jù)手術(shù)切口選擇硬膜外阻滯穿 刺點。另外也可以在吸入麻醉的基礎上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。對氣管處理困難者常在表面麻醉下插管最安全，以能盡早控制氣管，一般常用靜脈全麻藥 麻醉鎮(zhèn)痛藥 肌松藥復合誘導。 ②氯胺酮復合麻醉：可克服其作用時間短暫的缺點，并使氯胺酮用量減少。 靜脈麻醉 特指不做氣管插管而進行的靜脈麻醉或靜脈復合麻醉，此僅適用于體表、四肢和短時間的手術(shù)。 四、并發(fā)癥的預防及處理 同硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。退針，固定導管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面達預定區(qū)域。 穿刺點一般選腰 2~3 或腰 3~4 間隙。連續(xù)硬膜外阻滯可提供長時間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 硬膜外膿腫 可因不潔用具所致或膿毒血癥合并有出血，患者多伴有高招、白細胞升高及北部劇痛和進行性加重的脊髓， CT 檢查可幫助診斷，處理宜加強應用抗生素及手術(shù)引流減壓。一般給予對癥征戰(zhàn)無已時，經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復。多次小量地完成誘導。處理措施為立即氣管插管，人工呼吸， 支持循環(huán)，心臟驟停應行心肺復蘇。 麻醉期間應密切觀察患者的意識、呼吸和循環(huán)變化，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、和脈搏氧飽和度。 置管超過 10cm 遇阻力置管困難，應將導管連同穿刺針一同退出，切忌單獨拉出導管，以免發(fā)生斷管。若心率減慢，可靜脈注射阿托品 。遇有情緒緊張不安的患者，可在平面確定后即給予（目前使用很少）。一般用量為首次量的 1/2~1/3，間隔 40~90min。完成穿刺后，改平臥位。 穿刺方法 穿刺前應仔細檢查穿刺針硬膜外導管是否通暢、完整和匹配。 二、禁忌證 休克，血容量不足，穿刺部位感染；對血液病、凝血機制障礙性疾病或應用抗凝藥物者避免使用，以防止硬膜外腔出血、血腫造成截癱；菌血癥病人硬膜外穿刺可能會發(fā)生硬膜外膿腫，應該避免使用。處理措施為給予針灸，引導排尿，必要時導尿。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學藥物刺激或感染所致。 惡心、嘔吐 因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧，或手術(shù)達拉內(nèi)臟，迷走神經(jīng)亢進所致。 四、并發(fā)癥的預防及處理 低 血壓 主要由于相應區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和患者心血管代償功能較差所致。用重比重溶液時，患者頭端越低，麻醉平面越高。此法適用于韌帶鈣化的老年人、棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的患者。 穿刺方法 先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)到腑后線，然后檢查腰穿針與針芯是否匹配。 三、操作方法 體位 取側(cè)臥位，頭前屈墊枕，背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直，雙手抱膝，膝部帖腹和胸壁。 盆腔手術(shù) 包括婦產(chǎn)科、泌尿外科手術(shù)，如子宮、附件切除術(shù)，膀胱手術(shù)，前列腺電切術(shù)等。手術(shù)開始時淺麻醉，病情危急、神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。 快速建立監(jiān)測和靜脈通路，迅速補充血容量和穩(wěn)定循環(huán)。 二、麻醉處理 特殊處理。 心包穿刺：確認心臟壓塞者，緊急行心包穿刺術(shù)。 一、急救處理 抗休克治療：盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環(huán)，適當使用升壓藥物。 心肌長久受壓，活動受限，心肌萎縮，心包剝離后室壁水腫，收縮無力易于擴張，因此術(shù)后充血性心力衰竭是死亡的主要原因。心包尚未剝離之前發(fā)生室顫時無法放置去顫電極，使心臟復蘇更加困難。 應密切觀察術(shù)野的狀況。選擇對循環(huán)功能抑制最小的藥物，用依托咪酯 ~~，芬太尼 10~20μ g/kg 進行麻醉誘導，肌松藥選擇應根據(jù)心率決定，避免心動過速或過緩，維持適當心率對保持心排血量很重要。 麻醉處理 術(shù)前準備加強全身支持，如低鹽及高蛋白飲食，輸注清蛋白和少量新鮮血液。左心室舒張充盈受限制時，引起肺循環(huán)淤血和壓力增高，臨床上可出現(xiàn)呼吸困難。 第 7 章 心臟以及大血管手術(shù)的麻醉 第一節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉 慢 性縮窄性心包炎是心包的慢性炎性改變，可引起心包增厚、粘連、縮窄甚至鈣化，使心臟的舒張活動受限，從而影響心臟功能，導致心排血量下降，全身血液循環(huán)障礙。若術(shù)中因滲漏嚴重又肺積液并導致缺氧時，應停止灌注并改插單腔氣管導管行雙肺通氣，必要時增加呼氣末正壓通氣，（ PEEP）支持。 二、單側(cè)支氣管肺泡灌洗術(shù) 一般用以治療雙肺泡蛋白沉積癥。第 1 次將氣管插管旋轉(zhuǎn)于狹窄部位上方解決通氣，第 2 次插管應在腫瘤或狹窄部位下方氣管切一環(huán)狀口，在手術(shù)臺上由醫(yī)師將氣管插管經(jīng)切口處插入氣管或支氣管 再進行通氣。這時應特別注意通氣、血氧飽和度及呼吸末二氧化碳變化并做相應的處理；拔管前應加壓膨脹雙側(cè)肺，將雙側(cè)胸腔內(nèi)積氣、積液充分引流并確保潮氣量正常后拔管。 反流誤吸 由于食管癌大多有食管梗阻問題，食管內(nèi)殘存食物常反流至咽部嗆入肺中導致吸入性肺炎。該術(shù)式優(yōu)點為不打開膈肌，避免術(shù)后影響呼吸，術(shù)中又無左側(cè)主動脈干擾。其特 點是由左 側(cè)臥位開胸后變仰臥位再進行腹、頸部手術(shù)，這時已勿須肺隔離，故可退出支氣管插管改行雙肺通氣。手術(shù)打開左側(cè)胸腔并通過胸腔切開膈肌進腹腔，膈肌亦受到損傷。由于位置基本上及為 仰臥位，插管位置變化不大，故對支氣管插管的影響亦不大，但左側(cè)部分膈肌被影響術(shù)后呼吸。 第四節(jié) 食管癌手術(shù)麻醉 一、食管癌手術(shù)分類及體位 根據(jù)食管癌位置不同，手術(shù)各類較多并要求患者有不同的體位變化，這直接關系到麻醉氣管插管的變化問題，且不同手術(shù)中是否打開膈肌對患者術(shù)后有直接影響。 （ 2）術(shù)中臨時改變術(shù)式多由于病情及手術(shù)操作的原因。術(shù)中維持可采用全麻或全麻復合硬膜外的方法，全麻包括單憑靜脈、單憑吸入及靜 吸復合麻醉。 胸段硬膜外腔穿刺置管。 一、麻醉前準備 麻醉科醫(yī)師必須了解患者病情，掌握各項術(shù)前檢查及外科醫(yī)師擬行手術(shù)方案。 通過以上實驗室檢查又可對肺功能分級（見下表）。 血氣分析： pH 值、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度及剩余堿等項。應在插管、術(shù)中定位及拔管時嚴格按操作程序輕柔進行，避免暴力。 遇 長時間手術(shù)或發(fā)生嚴重缺氧時可間斷開放隔離肺行雙肺通氣以改善通氣 拔管。插管后應以纖維支氣管鏡結(jié)合聽診為支氣管插管精確定位。主要是用于大咯血的成年患者。此外，可通過手術(shù)醫(yī)師術(shù)中觸摸支氣管導管位置并協(xié)助予以調(diào)整。進入左導管左側(cè)小管腔應見左上、下肺葉支氣管口，進入右側(cè)小管腔，可見導管側(cè)孔與右主支氣管口對接是不良好；而進入右導管左側(cè)小管腔則應見導管側(cè)孔下右肺上葉管口對接是否良好，而進入 右導管左側(cè)小管腔則應見導管側(cè)孔與左主支氣管口對接是否良好。若欲插入側(cè)無呼吸音而對側(cè)呼吸音良好，可判斷支氣管插管誤入對側(cè)主支氣管，須立即糾正。第二步：將支氣管套囊（藍色套囊）充氣后聽診雙肺，若只有插入側(cè)通氣良好，對側(cè)通氣不良或無通氣，則多為藍色套囊充氣過度封堵對側(cè)支氣管口，應給藍色套囊放氣，并調(diào)節(jié)到使雙肺呼吸音對稱良好。 （ 4）插管后的定位檢查：可分為聽診、纖維支氣管鏡及其他定位法。一般身高 者導管尖端距門齒為 29cm，身高增減 10cm 導管插入嘗試相應增減 1cm。 13~14 歲的兒童可選用成人 35管， 12 歲、10 歲、 8 歲的兒童可選用 3 2 26管，其中最小號的右管為 32，而 2 26只有左管。近年來因其插管技術(shù)復雜及插管后并發(fā)癥多而基本廢用。 有嚴重的缺氧和嚴重的心血管并發(fā)癥不適宜者。 手術(shù)操作因素 使一側(cè)肺或部分肺葉塌陷而為外科手術(shù)提供良好的暴露條件，包括單側(cè)全肺切除術(shù)、葉肺（段）切除術(shù)、單肺移植術(shù)、胸主動脈瘤手術(shù)、食管手術(shù)、前入路胸椎手術(shù)及其他外科所需肺隔離術(shù)。 麻醉中使一側(cè)或部分肺葉萎陷不通氣稱為單肺通氣，亦稱為肺隔離（ lung isolation），它是通過特殊的氣管插管技術(shù)完成的?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)心動過速或房顫等其他嚴重心律失常；高代謝狀態(tài)，發(fā)生呼吸性和代謝性酸中毒；心力衰竭、肺水腫；循環(huán)休克；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；重度煩躁甚至昏迷。 血鈣濃度降低 甲狀旁腺切除術(shù)后或甲狀腺手術(shù)操作誤傷甲狀旁腺或使其血液供給受累，出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，可使血鈣濃度降至 ，導致神經(jīng)、肌肉的應激性增高，而在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生手足抽搐，嚴重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息甚至死亡。 喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷 (1)因手術(shù)中切斷、縫扎或鉗夾喉返神經(jīng)可造成其永久性或暫時性損傷。處理原則為解除誘因，如清除分泌物等。 （ 2）氣管塌陷 ：由于氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化，切除大部分甲狀腺后，軟化的氣管壁失去支撐所致。 六、并發(fā)癥 呼吸道梗阻 由于疾病的本身和手術(shù)部位的特殊性，頸部手術(shù)術(shù)后有許多原因可導致呼吸道急性梗阻 ，多發(fā)生在手術(shù)后 48 小時內(nèi)，是極其危險的并發(fā)癥。故術(shù)中應注意神經(jīng) 肌肉接頭功能的監(jiān)測，并以此指導肌肉松弛藥的使用。肌肉松弛藥應選用對心血管影響小、作用時間短的藥物，如順式阿曲庫銨、羅庫溴銨等。術(shù)中為了避免此嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，可用少許局麻藥液在頸動脈竇周圍行浸潤阻 滯；一旦出現(xiàn)此并發(fā)癥，應立即停止手術(shù)，并靜脈注射阿托品，必要時采取心肺復蘇措施。 （ 4）對于發(fā)生氣道梗阻風險較大的患者，應保留氣管導管至術(shù)后２４小時，經(jīng)治療、處理后，再考慮拔除氣管導管。為預防此種并發(fā)癥，必須等病人完全清醒后，首先將氣管導管退至聲門下，觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)。 （ 3）小兒科頸手術(shù)因術(shù)后須使用石膏固定，故麻醉維持上應選用可控性好、恢復快而平順的藥物，以免麻醉恢復期發(fā)生惡心、嘔吐時因頭部固定發(fā)生誤吸。 （ 3）對估計有“困難氣道”的患者，可選用纖維支氣管鏡、硬纖維喉鏡、插管型喉罩、可視插管型喉罩等特殊氣管插管器