醫(yī)生年度醫(yī)療工作計(jì)劃與醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案匯編-資料下載頁
2024-11-22 04:18本頁面
【正文】 開展內(nèi)部排查，對20**年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報(bào)銷票據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等情況，集中檢查、梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理?？h人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項(xiàng)行動(dòng)情況及時(shí)匯總、通報(bào)。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進(jìn)展情況通報(bào)制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)中好的做法、經(jīng)驗(yàn)，把專項(xiàng)行動(dòng)期間形成的有效措施以及經(jīng)驗(yàn)制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管長效機(jī)制。結(jié)合此次專項(xiàng)行動(dòng)，深入剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制和方法手段。四、具體要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局等部門職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)科，具體負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)。同時(shí)，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時(shí)通報(bào)專項(xiàng)行動(dòng)工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。（二）明確職責(zé)分工。專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實(shí)效。人社部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)方案組織實(shí)施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)檢查規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點(diǎn)單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點(diǎn)單位（參保人員）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件線索，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送違法案件。公安部門負(fù)責(zé)對專項(xiàng)行動(dòng)中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案偵查和依法查處；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機(jī)制。財(cái)政部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的經(jīng)費(fèi)保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財(cái)政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的財(cái)政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與專項(xiàng)行動(dòng)，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)單位醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的價(jià)格違法行為進(jìn)行處罰。（三）強(qiáng)化氛圍營造。充分利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳，對典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，形成強(qiáng)大的輿論攻勢，引導(dǎo)社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。對群眾舉報(bào)反映的問題，要落實(shí)責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時(shí)進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會(huì)共同關(guān)注醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后認(rèn)真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗(yàn)做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗(yàn)。專項(xiàng)行動(dòng)過程中，各部門要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯(cuò)位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療保險(xiǎn)秩序的大案要案，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。
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