醫(yī)生年度醫(yī)療工作計劃與醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案匯編-資料下載頁
2024-11-22 04:18本頁面
【正文】 開展內(nèi)部排查，對20**年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報銷票據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理?？h人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進(jìn)展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認(rèn)真總結(jié)專項行動中好的做法、經(jīng)驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經(jīng)驗制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險運行監(jiān)管長效機(jī)制。結(jié)合此次專項行動，深入剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制和方法手段。四、具體要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局等部門職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險科，具體負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項行動。同時，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時通報專項行動工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。（二）明確職責(zé)分工。專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負(fù)責(zé)專項行動方案組織實施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)檢查規(guī)范定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點單位（參保人員）醫(yī)療保險欺詐案件線索，及時向公安機(jī)關(guān)移送違法案件。公安部門負(fù)責(zé)對專項行動中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案偵查和依法查處；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機(jī)制。財政部門負(fù)責(zé)專項行動的經(jīng)費保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對專項行動中發(fā)現(xiàn)的財政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與專項行動，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價格主管部門負(fù)責(zé)對定點單位醫(yī)藥價格和收費行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的價格違法行為進(jìn)行處罰。（三）強(qiáng)化氛圍營造。充分利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳，對典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，形成強(qiáng)大的輿論攻勢，引導(dǎo)社會各界的廣泛關(guān)注。對群眾舉報反映的問題，要落實責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會共同關(guān)注醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。專項行動結(jié)束后認(rèn)真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗。專項行動過程中，各部門要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)重擾亂醫(yī)療保險秩序的大案要案，確保專項行動取得實效。
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