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【正文】 日止） ①固定資產(chǎn)： ②流動資產(chǎn)： ③長期負債： ④流動負債： ⑤凈值： (6) 法定代表人姓名： 2. 經(jīng)營范圍： ： 年度 總額 (可另附頁 )： (1) （用戶名稱和地址） （銷售項目名稱） — 37— (2) （用戶名稱和地址） （銷售項目名稱） 、地址 (非制造商填寫 ) 6,近年提供的投標(biāo)貨物 (可另附頁 )： 采購人名稱： 合同 簽字日期： 項目名稱： 數(shù) 量： 合同金額： ： ： 組織機構(gòu)、技術(shù)力量、制造商體系認證情況等 。 茲聲明上述數(shù)據(jù)和資料是真實、正確的，我們同意遵照貴方要求出示有關(guān)證明文件。 供應(yīng)商名稱（ 單位章）： 法定代表人或其 委托代理人 (簽字 )： 日期： 年 月 日 — 38— 六 （二） 、附 3 財務(wù)狀況報告、 依法繳納 稅收和 社會保險費的證明材料 注 ： 提供上年經(jīng)會計師事務(wù)所審計的財務(wù)會計報表，包括資產(chǎn)負債表、損益表和審計報告的復(fù)印件。 提供 依法繳納 稅收和 社會保險費的證明材料復(fù)印件。 — 39— 六 （二） 、附 4 參加政府采購活動 前三年 內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄的書面聲明 致 (采購代理機構(gòu) )： 我單位在 參加采購活動 前三年 內(nèi)在經(jīng)營活動中 沒有政府采購法第二十二條第一款第（五）項所稱重大違法記錄，包括： （一） 我單位 或者其法定代表人、董事、監(jiān)事、高級管理人員因經(jīng)營活動中的違法行為受到行政處罰，但警告和罰款額在 3萬元以下的行政處罰除外； （二） 我單位 或者其法定代表人、董事、監(jiān)事、高級管理人員因經(jīng)營活動中的違法行為受到刑事處罰。 特此聲明！ 供應(yīng)商名稱（單位章）： 法定代表人（簽字）： 日期： 年 月 日 — 40— 六 （二） 、附 5 聯(lián)合體協(xié)議格式 致 (采購代理機構(gòu) )： 經(jīng)研究，我們決定自愿組成聯(lián)合體共同申請參加 （項目名稱）項目 （ 政府 采購編號、采購代理編號）的談判 。 現(xiàn)就聯(lián)合體事宜訂立如下協(xié)議： 一、聯(lián)合體基本信息： （各方公司名稱、地址、注冊資金、營業(yè)執(zhí)照、法定代表人姓名）。 二、 （某成員單位名稱）為 （聯(lián)合體名稱）牽頭人。 三、聯(lián)合體牽頭人合法代表聯(lián)合體各成員負責(zé)本項目響應(yīng)文件編制活動，代表聯(lián)合體提交和接收相關(guān)的資料、信息及指示，并處理與談判和成交有關(guān) 的一切事務(wù)；聯(lián)合體成交后，聯(lián)合體牽頭人負責(zé)合同訂立和合同實施階段的主辦、組織和協(xié)調(diào)工作。 四．聯(lián)合體將嚴格按照談判文件的各項要求，遞交響應(yīng)文件，參加談判，履行成交義務(wù)和成交后的合同，并向采購人承擔(dān)連帶責(zé)任。 五、聯(lián)合體各成員單位內(nèi)部的職責(zé)分工如下： 。按照本條上述分工，聯(lián)合體成員單位各自所承擔(dān)的合同工作量比例如下： 。 六、本協(xié)議書自簽署之日起生效，合同履行完畢后自動失效。 七、本協(xié)議書一式 份，聯(lián)合體成員和采購人各執(zhí)一份。 牽頭人名稱（ 蓋單位章）： 法定代表人或其委托代理人（簽字）： 成員二名稱（蓋單位章）： 法定代表人或其委托代理人（簽字）： 年 月 日 備注 ：本協(xié)議書由委托代理人簽字的，應(yīng)附法定代表人簽字的授權(quán)委托書。 — 41— 六 （二） 、附 6 法律、行政法規(guī)規(guī)定的 其他資格條件證明材料 備注 ：提供第五章“談判文件前附表”和第一章“談判須知”第 項規(guī)定的資質(zhì)證明（包括供應(yīng)商從事貨物的生產(chǎn)、銷售或經(jīng)營、安裝、集成等）的復(fù)印件。 — 42— 六 （二） 、附 7 中小企業(yè)聲明函 本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫 [2021]181 號）的規(guī)定，本公司為 （請?zhí)顚懀褐行汀⑿⌒?、微型）企業(yè)。即，本公司同時滿足以下條件： 《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè) [2021]300 號）規(guī)定的劃分標(biāo)準，本公司為 （請?zhí)顚懀褐行?、小型、微型）企業(yè)。 單位的 項目采購活動提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔(dān)工程、提供服務(wù) ，或者提供其他 （請?zhí)顚懀褐行汀⑿⌒?、微型）企業(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊商標(biāo)的貨物。 本公司對上述聲明的真實性負責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 企業(yè)名稱（蓋章）： 日 期： 年 月 日 備注 ：填寫前請認真閱讀 《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè) [2021]300 號）和 《財政部 工業(yè)和信息化部 關(guān)于印發(fā)政府采購促進中小企 業(yè)發(fā)展暫行辦法的通知》 (財庫 [2021]181 號 )相關(guān)規(guī)定。 — 43— 六 （二） 、附 8 談判文件規(guī)定的其他資格條件 證明文件 備注 ：提供第五章“談判文件前附表”和第一章“談判須知”第 項規(guī)定的下列要求的證明材料復(fù)印件。 — 44— 六 （二） 、 附件 9 經(jīng)銷、或代理采購貨物、或為采購貨物提供售后服務(wù)的 證明文件（非制造商提供） 備注： 提供： （ 1） 協(xié)議或授權(quán)函 復(fù)印件 ； （ 2） 制造商 《營業(yè)執(zhí)照》（副本）復(fù)印件。 附 制造商 《營業(yè)執(zhí)照》（副本）復(fù)印件 — 45— 七、 保證金 備注： 提供：付款憑證復(fù)印件或金融機構(gòu)、擔(dān)保機構(gòu)出具的保 函原件。 — 46— 八、供應(yīng)商認為需 要 提供的其它資料 — 47— 報價文件 — 48— 九、 報價一覽表 政府采購 編號： 金額 單位 :元 序號 1 2 3 包號 /品目號 貨物名稱 數(shù)量 報價 單價 總價 交貨期 交貨地點 總報價人民幣 小寫： 元人民幣整 大寫： 元人民幣整 備注 說明 ：（ 1）價格應(yīng)按照第一章“談判須知”第 14條的要求報價。 （ 2）總報價應(yīng)與《分項報價表》中總報價相同。 供應(yīng)商（公章）： 法定代表人或其委托代理人簽字： 日期： 年 月 日 — 49— 十、分項價格表 政府采購 編號： 金額 單位 :元 1 包號及品目號 2 貨物名稱 3 規(guī)格型號 4 原產(chǎn)地和制造商名稱 5 數(shù)量 6 單價 7 小計（單 價數(shù)量） 8 安裝調(diào)試費 9 備品備件 10 運輸費、保險 11 技術(shù)服務(wù) 12 其它 13 總報價 說明 ：（ 1）第 6項的單價應(yīng)包括必不可少的部件、標(biāo)準備件等費用。 （ 2）第 9項的備品備件是指第一章“談判須知”第 (1)目所述的備件費。 （ 3）第 11項的技術(shù)服務(wù)是指第一章“談判須知”第 (2)目所述的服務(wù)費用。 （ 4）如果單價與總價不符時，以單價為準，并修正總價。 （ 5）價格應(yīng)按照第一章“談判須知”第 14 條的要求報價。 （ 6）總報價 =欄目 7至 12項的費用。 供應(yīng)商（公章）： 法定代表人或其委托代理人（簽字）： 日期： 年 月 日 — 50— 十一、 供應(yīng)商認為需提供的價格資料及說明 十二、最后報價 政府采購 編號： 序號 1 2 3 包號 /品目號 貨物名稱 數(shù)量 報價 單價 總價 交貨期 交貨地點 總報價人民幣 小寫： 元 （ 人民幣 ）整 大寫： 元 （ 人民幣 ）整 說明 ： （ 1） 最后報價按第一章“談判須知”第 ，應(yīng)談判小組要求提供。 供應(yīng)商： 法定代表人或其委托代理人簽字： 日期： 年 月 日 — 51— 第二部分 — 52— 第 五 章 談判文件前附表 條款號 條款名稱 編列內(nèi)容規(guī)定 第一章 談判須知（前附表） 一、說明 第一章第 采購項目 澧縣老官廟街道路改造工程 第一 章第 采購人 名稱： 澧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 地址： 澧縣行政服務(wù)中心 1號樓 電話： 13973654789 聯(lián)系人： 黃軍略 第一章第 采購代理機構(gòu) 名稱 ： 湖南廣大天平工程項目管理有限公司 地址： 長沙市芙蓉區(qū)五一大道 235號 24層 9號 澧縣分公司地址： 澧縣澧陽鎮(zhèn)德隆商業(yè)樂園 A區(qū) 118號 電話： 07363131081 聯(lián)系人： 孫秋平 第一章第 供應(yīng)商 資格條件 供應(yīng)商 基本資格條件： 符合《 政府采購法 》第二十二條規(guī)定 具有獨立法人資格并依法取得營業(yè)執(zhí)照、營 業(yè)執(zhí)照處于有效期，湖南省外 企業(yè)按照省住房 和城鄉(xiāng)建設(shè)廳湘建建［ 2021］ 136號文件要求 具有有效的入相 施工 登記證。 具備建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的 市政公用 工程 施工總承包叁級及以上資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證 處于有效期，并在人員、設(shè)備、資金等方面具 備相應(yīng)的施工能力。 項目負責(zé)人（項目經(jīng)理）為 市政 工程專業(yè)貳 級及以上注冊建造師執(zhí)業(yè)資格，具備有效的 B 類安全生產(chǎn)考核合格證書且無在建工程；施工 項目部關(guān)鍵崗位其他人員具體要求詳見本項目 招標(biāo)文件 第七章 。 具 有澧縣人民檢察院（或企業(yè)所在地檢察院） 出具的無行賄記錄證明。 本次招標(biāo)不 接受聯(lián)合體。 — 53— 條款號 條款名稱 編列內(nèi)容規(guī)定 第一章第 聯(lián)合體形式 ? 不接受 □ 接受 第一章第 采購進口產(chǎn)品 ? 本項目 拒絕進口產(chǎn)品 □ 本項目已經(jīng) 財政部門審核同意購買進口產(chǎn)品 二、談判文件 第一章第 一般條款允許偏離的最高項數(shù) 一般商務(wù) 和 技術(shù)條款（參數(shù)）， 偏離項數(shù)之和≥ / 項將導(dǎo)致無效 響應(yīng) 。 第一章第 允許偏離最高項數(shù)內(nèi) 的價格折算 一般商務(wù) 和 技術(shù)條款的偏離，每偏離一項， 則評審報價增加報價的 / ％ 。