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【正文】 資金 法人代表 聯(lián)系電話 技術(shù)負(fù)責(zé)人 職 稱 設(shè)備材料 設(shè)備生產(chǎn)廠家 設(shè)備名稱 制造許可證號(hào) 出廠日期 出廠合格編號(hào) 最大起重量 標(biāo)準(zhǔn)高度 起重臂長 申報(bào)單位意見： 注銷單位法定代表人簽字： （公章）年 月 日 備案部門審查意見： 產(chǎn)權(quán)備案登記日期： 年 月 日 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日 備案部門審批意見： 審批人（簽字）： （公章） 年 月 日 備注 如《南京市江寧區(qū) 建筑機(jī)械 設(shè)備產(chǎn)權(quán) 備案 登記 證 》原證已丟失，在辦理產(chǎn)權(quán)備案注銷手續(xù)時(shí)，必須提供原備 案部門出據(jù)的書面證明材料。 附五 南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械 告知書 工程名稱： ____________________________ □安裝單位： □拆卸單位： 施工總承包單位： ______________________ 機(jī)械名稱： ____________________________ 告知日期： ____________________________ 南京市江寧區(qū)建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站制 □拆卸 □安裝 工 程 概 況 項(xiàng)目地址 總承包單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 電 話 使用單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 電 話 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 電 話 擬□安裝 □拆卸日期 擬使用時(shí)間 年 月 日至 年 月 日 起重機(jī)械情況 起重機(jī)械名稱 設(shè)備型號(hào) 產(chǎn)品合格證編號(hào) 設(shè)備出廠日期 產(chǎn)權(quán)單位 備案編號(hào) 生產(chǎn)廠家 □安裝 □拆卸單位基本情況 單位名稱 企業(yè)資質(zhì) 證書編號(hào) 安全生產(chǎn)許可證編號(hào) 施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 安全考核 B 類證書證號(hào) 現(xiàn)場技術(shù)負(fù)責(zé)人 電 話 專職安全員 安全考核 C 類證書證號(hào) □安裝 □拆卸人員情況 姓名 工種 特種作業(yè)人員操作證號(hào) 有效日期 備注 安裝單位提交總承包單位、監(jiān)理單位審核的文件資料 序號(hào) 文件資料名稱 1 《南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械設(shè)備備案登記證》或《南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械設(shè)備臨時(shí)備案登記證》 2 施工 總承包單位資質(zhì)證書 3 安裝和拆卸單位施工資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證副本 4 安裝和拆卸單位特種作業(yè)人員名單及資格證書 5 安裝和拆卸單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員名單及資格證書 6 輔助起重機(jī)械的檢測合格證及其特種作業(yè)人員名單及資格證書 7 安裝和拆卸單位與施工總承包單位簽訂的安裝（拆卸）工程合同 8 建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程專項(xiàng)施工方案 9 建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案 10 《南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械設(shè)備使用登記注銷表》 （新購機(jī)械首次安裝和 外埠 首次 進(jìn) 入江寧 的建筑 起重機(jī)械 可以不提供此表） 11 其他資料 我單位承諾所填報(bào)的上述內(nèi)容及提供的文件資料均真實(shí)、準(zhǔn)確，如有填報(bào)不實(shí)或不準(zhǔn)確等而造成任何后果，由我單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 安裝和拆卸單位意見 (公章 )： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 施工總承包單位審核意見 (公章 )： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)理單位 審核意見 (公章 )： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 監(jiān)管部門 (公章 ) ： 簽收人 （簽字） ： 簽收時(shí)間： 年 月 日 填 表 說 本表一式四份，設(shè)備安裝和拆卸單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位和監(jiān)管部門各留存一份； 安裝和拆卸單位應(yīng)當(dāng)在建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）前 2 個(gè)工作日內(nèi)，填寫本表告知安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)相關(guān)科室； 起重設(shè)備名稱欄中應(yīng)填寫：塔式起重機(jī)、物料提升機(jī)、施工 升降機(jī)等； “安裝（拆卸）作業(yè)人員情況”一欄，也包括輔助起重機(jī)械設(shè)備特種作業(yè)人員， 特種作業(yè)人員的資格證書必須合法有效，且證件本人必須在本人證件的復(fù)印件上簽署“此件僅作 XXX建筑項(xiàng)目部專用”，并簽名確認(rèn)； 施 工總承包單位、監(jiān)理單位應(yīng)對(duì)起重機(jī)械安裝單位提交的文件資料進(jìn)行審核，填 明 寫審核意見：符合要求、不符合要求，并加蓋公章。 附六 南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械設(shè)備使用登記注銷表 使用單位（公章）： 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào) 工地名稱 工地地址 使用單位 項(xiàng)目經(jīng)理 電 話 工地聯(lián)系人 電 話 使用登記證編號(hào) 產(chǎn)權(quán)備案證證號(hào) 計(jì)劃拆除時(shí)間 年 月 日 拆除單位 資質(zhì)證書編號(hào) 安全生產(chǎn)許可證編號(hào) 拆卸特種作業(yè)人員名單 姓 名 工 種 資格證編號(hào) 備 注 拆除方案 有 /沒有 南京市江寧區(qū) 建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）告知書 有 /沒有 監(jiān)理單位審查意見： 項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）： （公章） 年 月 日 登記部門審核意見： 經(jīng)辦人（簽字）： （公章） 年 月 日 備注 特種作業(yè)人員的資格證書必須合法效，且證件本人必須在本人證件的復(fù)印件上簽署“此件僅作 XXX建筑項(xiàng)目部專用”，并簽名確認(rèn)； 審報(bào)表中的特種作業(yè)人員必須到現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)際操作；施工總承包單位注銷結(jié)束后，應(yīng)將此表妥善保管，不得丟失，并將此表移交給安 裝和拆卸單位，以便此臺(tái)建筑起重機(jī)械在下次安裝告知時(shí)作為必備資料。 附七 南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械設(shè)備使用登記申請(qǐng)表 使用單位（章）： 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào) 工地名稱 工地地址 使用單位 項(xiàng)目經(jīng)理 電 話 項(xiàng)目總監(jiān) 電 話 檢驗(yàn)檢測單位 監(jiān)督檢驗(yàn)合格證編號(hào) 設(shè)備使用過程中特種作業(yè)人員名單 姓 名 工 種 資格證編號(hào) 備 注 監(jiān)理單位審查意見： 項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）： （公章） 年 月 日 登記部門審核意見： 經(jīng)辦人（簽字）： （公章） 年 月 日 使用登記證編號(hào) 變更記錄： 備注 申報(bào)時(shí)應(yīng)攜帶下列資料：①《南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械監(jiān)督檢驗(yàn)合格證》（原件）和 安裝驗(yàn)收資料 ；② 建筑起重機(jī)械運(yùn)行維護(hù)保養(yǎng)等管理制度； ③ 建筑起重機(jī)械生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案 ； 特種作業(yè)人員的資格證書包括 建筑起重機(jī)械司機(jī) 、 建筑 起重司索信號(hào)工 和 建筑起重機(jī)械安裝拆卸工 ）必須合法效，且證件本人必須在本人證件的復(fù)印件上簽署“此件僅作 XXX建筑項(xiàng)目部專用”，并簽名確認(rèn)；申請(qǐng)表中的特種作業(yè)人員必須在現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)際操作。 附八 南京市江寧區(qū)建筑起重機(jī)械設(shè)備延期產(chǎn)權(quán)備案申請(qǐng)表 受理編號(hào)： 受理時(shí)間： 產(chǎn)權(quán)單位名稱 （蓋章） 建筑起重機(jī)械名稱 企業(yè)負(fù)責(zé)人 營業(yè)執(zhí)照 編號(hào) 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 規(guī)格型號(hào) 主要參數(shù) 出廠日期 備案登 記證 編號(hào) 檢測機(jī)構(gòu) 檢測報(bào)告 編號(hào) 已申請(qǐng)延長使用年限序數(shù)及期限 申報(bào)單位意見： 產(chǎn)權(quán)單位法定代表人（簽字）： （公章） 年 月 日 備案部門審查意見： 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日 備案部門審批意見： 審批人（簽字）： （公章） 年 月 日 注：本表一式倆份，備案部門和產(chǎn)權(quán)單位各一份。