【導(dǎo)讀】1．進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)前是否經(jīng)過(guò)了安全教育。已經(jīng)過(guò)□沒(méi)經(jīng)過(guò)□。2．是否已清楚油庫(kù)有關(guān)安全常識(shí)和應(yīng)急處理要求。3．睡眠是否充足，身體健康狀況能否適應(yīng)工作環(huán)境的需要。5．能否不攜帶香煙、火種及易燃易爆物品入廠。6．進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)內(nèi)能否按規(guī)定著防靜電服裝。7．能否做到不亂動(dòng)庫(kù)內(nèi)任何設(shè)備、設(shè)施。8．能否做到不隨地吐痰、亂扔、亂放東西。9．掛有危險(xiǎn)警告標(biāo)志的場(chǎng)所，能否嚴(yán)格遵守。陜西延長(zhǎng)石油（集團(tuán)）有限責(zé)任公司×××公司×××分公司

　　

【正文】 動(dòng)火區(qū)域 動(dòng)火位置 附工作安全分析 是 □ 否 □ 附安全作業(yè)計(jì)劃書 是 □ 否 □ 動(dòng)火級(jí)別 一級(jí) □ 二級(jí) □ 其他附件（包括圖） 計(jì)劃動(dòng)火作業(yè)期限：從 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí) 動(dòng)火作業(yè)類型： □焊接 □氣割 □切割 □燃燒 □明火 □研磨 □打磨 □鉆孔 □破碎 □捶擊 □使用非防爆電器設(shè)備 □使用內(nèi)燃發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)備 □其他特種作業(yè) □其它 □其它 □其它 可能產(chǎn)生的危害因素： □爆炸 □火災(zāi) □灼傷 □燙傷 □機(jī)械傷害 □中毒 □輻射 □觸電 □泄漏 □窒息 □墜落 □落物 □掩埋 □噪聲 其它： □ □ □ □ 動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)人： 年 月 日 因（ □休假 □出差 □生病 □不可抗拒原因 其它： □ ），我無(wú)法執(zhí)行批準(zhǔn)人職責(zé)，特指定 為這項(xiàng)作業(yè)的動(dòng)火許可證批準(zhǔn)人，由他履行相關(guān)職責(zé)。 動(dòng)火作業(yè)的原批準(zhǔn)人： 年 月 日 確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)期限：從 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí) 動(dòng)火作業(yè)批準(zhǔn)人： 年 月 日 46 附表 41：高處作業(yè)許可證（樣表） 高處作業(yè)許可證（表樣一 ） 申請(qǐng)單位： 作業(yè)單位 施工單位 作業(yè)地點(diǎn) 作業(yè)人員 作業(yè)內(nèi)容 有 效 期 限 從年 月 日時(shí)至年 月 日時(shí) 許可證延期 本許可證是否可以延期 □是 □否，如果是，最多延期次數(shù)： 次 本許可證最長(zhǎng)可延期至： 年 月 日 時(shí) 申請(qǐng)人： 監(jiān)護(hù)人： 主要安全措施 □作業(yè)人員身體條件符合要求 □作業(yè) 人員攜帶工具袋 □垂直分層作業(yè)中間有隔離 口作業(yè)人員著裝符合工作要求 □設(shè)置圍欄、警戒線、夜間警示燈 □梯子或繩梯符合安全要求 □作業(yè)人員配戴安全帶 □作業(yè)點(diǎn)照明充足 □在非承重物上作業(yè)時(shí)搭設(shè)承重板 □30米以上作業(yè)配備通信工具 □員工進(jìn)行了充分的培訓(xùn) □員工清楚墜落風(fēng)險(xiǎn) □其它措施 □――― □――― 墜落防護(hù)設(shè)施檢查 錨固點(diǎn)： 水平生命線： 垂直生命線： □錨固點(diǎn)適當(dāng) 口獨(dú)立于工作面 □ 強(qiáng)度 2268公斤 □口不用來(lái)做平衡 □專業(yè)人員設(shè)計(jì) □用索人員數(shù)量 □支撐力＞ 2268 公斤 □錨固點(diǎn)充足 □無(wú)刃口接觸 □側(cè)向擺動(dòng)防護(hù) □專門的錨固點(diǎn) □有初始松弛度 □高于肩部 □首次上下保護(hù) □連接／斷開(kāi)保護(hù) □ □無(wú)磨損 □鋼制滑扣件 墜落阻止器： 系索： 彈性救生索： □與救生索匹配 □有自鎖裝置 □不超過(guò) 1 8米 口機(jī)械鉤鎖 口培訓(xùn)已完成 口高 于頭部 47 口在可用狀態(tài) 口安裝方向正確 口可手動(dòng)調(diào)節(jié) 口是雙重系索 口維護(hù)檢查 計(jì)劃 口 口有操縱桿 口定期檢查 口有緩沖裝置 口 口末端正確 絞接 口 鉤鎖： 全身式安全帶： 其它事項(xiàng) 口雙鎖式鉤鎖 口受壓／磨損／變形／彈性檢查 口連接部件齊全 口完成使用培訓(xùn) 口墜落凈空 口有 救援方案 口制造商認(rèn)可的方式連接 口 口定期檢查 口承載連接不 用尼龍 口墜落擺動(dòng)隱患消除 口 批準(zhǔn) 本人在工作開(kāi)始前，已同相關(guān)人員討論了該工作及相關(guān)的安全計(jì)劃，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，該工作許可證的安全措施已落實(shí)。 作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字 日期： 年 月 日 本人已同作業(yè)單位 （ 人員 ） 討論了該工作及安全計(jì)劃，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查， 我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。 批準(zhǔn)人簽字 日期： 年 月 日 本人已閱讀并清楚許可證所要求的安全措施，并且并負(fù)責(zé)在作業(yè)過(guò)程中予以落實(shí)。 監(jiān)護(hù)人： 日期： 年 月 日 關(guān)閉 作業(yè)結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何危害， 許可證關(guān)閉。 作業(yè)單位負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日 批準(zhǔn)人 日期： 年 月 日 取消 因以下原因，此許可證取消： 取消人： 日期： 年 月 日 48 附表 42：進(jìn)入受限空間許可（樣表） 進(jìn)入受限空間許可 申請(qǐng)單位： 進(jìn)入工作描述（包括設(shè)備、工作 內(nèi)容）： 施工單位： 受影響相關(guān)方： 是否附進(jìn)入計(jì)劃書 □是 □否 是否附救援計(jì)劃 □是 □否 是否附圖紙 □是 □否 圖紙說(shuō)明： 有效期： 從 ____年 ____月 ___日 ________時(shí)到 ____年 ____月 ___日 ________時(shí) 作業(yè)類型 □ 焊接 □ 壓力吹掃 □ 撞擊 □ 挖掘 □ 燃燒 □ 切削 □ 用電 □ 其它 □ 明火 □ 打磨 □ 噴涂 □ 化學(xué)清洗 □ 鉆孔 □ 蒸煮 危害識(shí)別 □ 爆炸性粉塵 □ 易燃性物質(zhì) □ 腐蝕性液體 □ 揮發(fā)性物質(zhì) □ 高壓介質(zhì) □ 有毒有害化學(xué)品 □ 高溫 /低溫 □ 觸電 □ 惰性氣體 □ 噪音 □ 火花 /靜電 □ 旋轉(zhuǎn)設(shè)備 □ （機(jī)械）能力集聚 □ 蒸汽 □ 淹沒(méi) /掩埋 □ 墜落 /滑跌 □ 輻射 □ 空間內(nèi)活動(dòng)受限 □ 其它 _______撞擊 安全措施 設(shè)備隔離 設(shè)備清理 用電 防火 □ 停止傳送 □ 蒸煮 □ 斷開(kāi)電路 □ 水源與輸送 □ 斷開(kāi)或盲板隔離 □ 吹掃置換 □ 防爆設(shè)備、工具 □ 阻燃毯 □ 張貼警告標(biāo)志 □ 化學(xué)清理 □ 工具、照明的安全電壓 □ 滅火器 □ 設(shè)置警戒 □ 清污 □ 接地和漏電保護(hù) □ 干粉滅火器 □ 臨時(shí)作業(yè)危險(xiǎn) □ 泄露檢測(cè) □ 絕緣工具 □ 防火服 □ 蓋上工業(yè)下水道井蓋 □ 內(nèi)部觀察 □ □ 消防車 49 預(yù)防措施 □ 通風(fēng)設(shè)施 □ 雨衣 □ 沖淋設(shè)施 □ 安全帶 □ 防塵面具 □ 化學(xué)防護(hù)服 □ 連在入口點(diǎn)的救生索 □ 護(hù)耳、耳塞 □ 空氣呼吸器 □ 布質(zhì)頸脖覆蓋物 □ 聲光報(bào)警器 □ 通訊設(shè)備 □ 防酸頭罩 □ 橡膠手套 □ 檢測(cè)儀 □ 救援計(jì)劃 氣體檢測(cè)結(jié)果 檢測(cè)儀器 Ⅰ 檢測(cè)儀器 Ⅱ 檢測(cè)時(shí)間 檢測(cè)位置 氧氣檢測(cè)濃度 % 可燃?xì)怏w濃度 LEL%（ _____） 有毒氣體濃度 %（ _______） 本人確認(rèn)工作開(kāi)始前氣體檢測(cè)合格。 檢測(cè)人簽字： 確認(rèn)人簽字： 工作過(guò)程中氣體檢測(cè)要求（位置、頻次，另附氣體檢測(cè)記錄表）： 許可證的延期：（本許可證有效期為一個(gè)工作班次，如超過(guò)期 限需延續(xù)，許可證應(yīng)延期。） 本許可證是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次數(shù)： 次 本許可證最長(zhǎng)可延期至： 年 月 日 時(shí) 進(jìn)入受限空間的人員和監(jiān)護(hù)人簽名 簽名表明本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足。 _________________ __________________ ________________ _________________ __________________ ________________ _________________ __________________ ________________ _________________ __________________ ________________ 監(jiān)護(hù)人 _________________ __________________ ________________ 受影響相關(guān)部門共同簽署： 本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本部門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給 與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。 部門： 確認(rèn)人： 部門： 確認(rèn)人： 50 許可證的簽批： 本人在工作開(kāi)始前，已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論了該工作及相關(guān)的安全計(jì)劃，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實(shí)。 申請(qǐng)人： _______________________________ 年 月 日 時(shí) 本人已同工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及安全計(jì)劃，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了檢查，我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。 進(jìn)入管理者（被授權(quán)人）： ____________________________ 年 月 日 時(shí) 許可證的關(guān)閉： 年 月 日 時(shí) 工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。 申請(qǐng)人： _________ 進(jìn)入管理者（被授權(quán)人）： _________ 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí) 許可證的取消： 因以下原因，此許可證取消： 進(jìn)入管理者（被授權(quán)人）： ____________________________ 年 月 日 時(shí) 51 附表 43：臨時(shí)用電作業(yè)票（樣表） 臨時(shí)用電作業(yè)票 申 請(qǐng) 欄 用電所在單位 用電接引地點(diǎn) 用 電 目 的 接 引 設(shè) 施 用電作業(yè)單位 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 電壓等級(jí) / 防 爆形式 用電區(qū)域等級(jí)（ 0、 非爆區(qū)） 接 線 電 工 姓名： 操作證號(hào)： 負(fù)責(zé)人簽字： 接 引 時(shí) 間 自 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)。 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施 生 產(chǎn) 工 藝 風(fēng) 險(xiǎn) 風(fēng) 險(xiǎn) 識(shí) 別 削減風(fēng)險(xiǎn)措施 確 認(rèn) 1 用電設(shè)施產(chǎn)生明火 辦理用火手續(xù) 2 接引電氣設(shè)施在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所 以內(nèi) 使用符合要求的防爆電氣設(shè)施 3 用電 設(shè)施接引及放置地點(diǎn)不安全 選擇安全地點(diǎn)接引和放置安全設(shè)施 4 接引電源負(fù)荷大導(dǎo)致接引點(diǎn)過(guò) 負(fù)荷 對(duì)接引電源負(fù)荷進(jìn)行核定后確認(rèn)接引點(diǎn) 5 電源線穿過(guò)馬路易碾壓 采取防碾壓措施 6 用電結(jié)束未斷電易造成事故 每次用電結(jié)束及時(shí)斷電 7 用電設(shè)施存在缺陷 對(duì)用電設(shè)施檢查不得存在缺陷 8 9 施工 作業(yè) 風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)價(jià) 1 手持電動(dòng)工具漏電傷人 安裝漏電保護(hù)器 2 臨時(shí)線架設(shè)高度不夠易被掛壞 架設(shè)高度滿足要求 3 接引點(diǎn)接線不牢易短路 接觸緊密并有固定措施 4 用電設(shè)施接觸水造成短路 采取防水、絕緣措施 5 在潮濕環(huán)境電氣設(shè)施漏電 使用前進(jìn)行絕緣測(cè)試 6 7 審 批 意 見(jiàn)