【導(dǎo)讀】季全面查，并有記錄。書的形式反饋給相應(yīng)科室。到持續(xù)改進的目的。病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。及進查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動時，應(yīng)做好交接手續(xù)。醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。護性約束，確保患者安全。制定護理計劃，設(shè)危重患者護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，

　　

【正文】 一、褥瘡分期 Ⅰ 期：受壓處皮膚發(fā)紅。 Ⅱ 期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。 Ⅲ 期：表皮水泡破裂，真皮 層外露。 Ⅳ 期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。 二、院外皮膚壓傷 病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認后給予加分，具體如下： Ⅰ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加１分 Ⅱ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加２分 Ⅲ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加３分 Ⅳ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加４分 未愈或治療護理 1 周內(nèi)出院或死亡不加分。 三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷 嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但 有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加 1 分。 四、院內(nèi)皮膚壓傷 入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理： Ⅰ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減１分 Ⅱ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減２分 Ⅲ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減３分 Ⅳ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減４分 護理投訴管理制度 一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿 ，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。 二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。 三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。 四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。 五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 給予當(dāng)事人批評教育。 當(dāng)事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。 向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。 根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng) 的經(jīng)濟處罰。 六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理。 七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。 護理病例討論制度 一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進行護理病例討論。 二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參加。 三、討論時由責(zé)任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。 四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。 五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護理并發(fā)癥。 六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。 七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。 危重病人報告制度 一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。 二、需要報告的危重病人包括： 需要 特殊護理的病人。 住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。 病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。 三、報告程序及時間： 病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護士或主班護士報告護士長。 護士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫 “危重病人上報登記表 ”，然后立即報告護理部。 護理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理工作。 危重病人護理質(zhì)量管理制度 一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。 二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。 三、隨時床 旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。 四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。 五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。 六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。 七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。 八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。 九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí) 行病人意外登記、上報、記錄制度。 十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。 十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。 十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。 十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。 糾紛病歷管理制度 一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。 二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。 三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。 四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。 五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。 六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。 七、病歷封存 后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。 輸血查對制度 一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。 二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告 , , 有 , 無凝血。 三、輸血前需兩人核對患者床號、姓 , , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。 四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。 五、血袋保留 24 小時，以備必要時送檢。 難免褥瘡登記匯報制度 難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等） 、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（ ≥70歲）、白蛋白小于 30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等 5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。 一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。 二、 24 小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。 三、填寫難免褥瘡觀察表，在 “轉(zhuǎn)歸 ”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在 “預(yù)后欄 ”中，要填寫清楚皮膚狀況。 四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。 五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請 將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。 六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。 七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。 八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。 保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度 患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個 人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務(wù)和保護患者隱私的義務(wù)。 一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。 二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。 三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。 四 、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。 五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。 第五章 護理繼續(xù)教育、科研教學(xué)管理制度 護士繼續(xù)教育制度 一、建立護理學(xué)術(shù)組 根據(jù)本院的規(guī)模，設(shè)立護理學(xué)術(shù)組其成員由護理部成員及各科室護士長等 10 余人組成。護理學(xué)術(shù)組全面負責(zé)醫(yī)院護理隊伍的教學(xué)計 劃，協(xié)助護理部做好督促、貫徹、檢查工作。 二、護理部對教育的管理 護理部每年制定教育計劃，結(jié)合醫(yī)院護理人員的知識結(jié)構(gòu)，以多渠道，多層次、多形式的方法，以長遠規(guī)劃和近期規(guī)劃相結(jié)合，普遍教育與因材施教相結(jié)合，專業(yè)教育與文化教育相結(jié)合為原則，抓好在護理部垂直領(lǐng)導(dǎo)下各科室教學(xué)計劃的落實。要求各科室有教學(xué)計劃的落實措施及考核方法。護理部在年終對各科護士長進行教育工作考評，作為工作績效，記入技術(shù)檔案。 三、護理部在實施繼續(xù)教育課目內(nèi)容 充實和更新基本知識和技能。 加深和拓寬以前學(xué)過的專業(yè)概念和技能。 補充技 術(shù)領(lǐng)域中的新知識和技能。 在職護士繼續(xù)教育制度 一、繼續(xù)教育內(nèi)容 復(fù)習(xí)鞏固護理基本理論、基本知識、基本技能。 ?？频尼t(yī)學(xué)和護理學(xué)知識、技能。 護理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護理管理、護理科研等綜合內(nèi)容。 專業(yè)英語及公共英語。 二、繼續(xù)教育的途徑 病房有計劃地組織講課、查房和考核。 科內(nèi)組織講座和查房等。 院內(nèi)外各種專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的講座、會議交流、學(xué)習(xí)班、研討班等。 三、繼續(xù)教育安排 試用期護士的繼續(xù)教育 （ 1）目標(biāo)：具有良好的護士形象和行為，能獨立完成臨床護理中小組護士的工作。 （ 2）重點： ① 鞏固專業(yè)思想，嚴格素質(zhì)要求，加強護士素質(zhì)培養(yǎng)。 ② 與臨床實踐相結(jié)合抓好 “三基 ”訓(xùn)練。 ③ 明確臨床護理工作程序及責(zé)任護士工作職責(zé)。 ④ 學(xué)習(xí)?？谱o理理論和技能。 ⑤ 學(xué)習(xí)為患者做健康教育并實施整體護理。 （ 3）具體要求 ① 到醫(yī)院報到時，接受護理部組織的入院教育和護士行為規(guī)范訓(xùn)練。 ② 護士長結(jié)合每一位護士的情況，制定 1 年具體培訓(xùn)計劃。 , ③ 以小組護士工作為主 , ，適當(dāng)安排治療工作，熟練掌握基礎(chǔ)護理的知識和技能。 ④ 參加病房內(nèi)、科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 ⑤ 護士長每月考核和抽查護士素質(zhì)、護理知識和技能。 ⑥ 每季度考核各項基礎(chǔ)護理操作，考試成績均在 85 分以上者方能參加轉(zhuǎn)正定級。 護士階段的繼續(xù)教育 目標(biāo)：能按要求獨立完成科室各項護理工作，特別是?？谱o理的知識，逐漸達到護師水平。 畢業(yè) 2~3 年的護士： （ 1）重點 ① 在熟練掌握基礎(chǔ)知識和技能的基礎(chǔ)上，進一步學(xué)習(xí)和熟練?？浦R和技能（包括?？萍膊≈R、疾病護理要點、?？苾x器使用、用藥注意事項及常見不良反應(yīng)等）。學(xué)習(xí)整體護理有關(guān)的理論和方法。 ② 學(xué)習(xí)專業(yè)外語。 ③ 學(xué)習(xí)健康教育的原則和方法，充實教育內(nèi)容，提高教育能力。 （ 2）具體安排： ① 工作以臨床小組主，適當(dāng)安排 治療工作，熟練掌握各崗位工作程序和工作職責(zé)。 ② 積極參加科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重?？萍膊〉淖o理知識和技能，適當(dāng)參與病房內(nèi)小討論和患者教育工作。 ③ 護士長定期考核，側(cè)重專科護理知識和技能。畢業(yè) 4~6 年護士： （ 1）重點： ① ?？萍膊∽o理知識和技能。 ② 學(xué)習(xí)和熟練搶救技術(shù)及相關(guān)知識。 ③ 學(xué)習(xí)專業(yè)外語。 ④ 學(xué)習(xí)病房臨床教學(xué)工作。 （ 2）具體安排 ① 以小組護理工作為主，特別是危重患者護理，適當(dāng)安排治療和辦公室工作。 ② 參加科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重?？萍膊〉淖o理知識和技 能，并參與病房授課和患者健康教育的組織和管理工作。 ③ 參與病房護生和低年資護士的帶教。以自身良好的專業(yè)形象和正確的護理行為影響其他護士。 ④ 適當(dāng)參加院內(nèi)外組織的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和公共英語輔導(dǎo)、考試。 ⑤ 鼓勵參加護理專業(yè)高等教育自學(xué)考試。 護師階段的繼續(xù)教育 （ 1）目標(biāo)：承擔(dān)?？莆Ｖ鼗颊叩淖o理，能為患者提供整體護理。積極參與并組織病房內(nèi)的搶救，成為病房的業(yè)務(wù)骨干并有意識地提高教育、管理科研能力，逐步達到主管護師水平。 （ 2）重點 ① 危重病人護理中主要問題的研究。 ② 搶救知識和技能及組織搶救的能力。 ③ 教學(xué)、管理、 科研的綜合能力。 （ 3）具體安排 ① 小組護士工作以危重患者護理為主，并承擔(dān)護理小組長的工作。其他根據(jù)具體情況安排治療、主管護士的工作。 ② 參加病房內(nèi)、科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重?？?、教學(xué)、管理等方面的內(nèi)容。 ③ 參加