【導(dǎo)讀】季全面查，并有記錄。書的形式反饋給相應(yīng)科室。到持續(xù)改進(jìn)的目的。病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。及進(jìn)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)做好交接手續(xù)。醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。護(hù)性約束，確?；颊甙踩Ｖ贫ㄗo(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重患者護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，

　　

【正文】 一、褥瘡分期 Ⅰ 期：受壓處皮膚發(fā)紅。 Ⅱ 期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。 Ⅲ 期：表皮水泡破裂，真皮 層外露。 Ⅳ 期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。 二、院外皮膚壓傷 病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下： Ⅰ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加１分 Ⅱ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加２分 Ⅲ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加３分 Ⅳ 期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加４分 未愈或治療護(hù)理 1 周內(nèi)出院或死亡不加分。 三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷 嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但 有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加 1 分。 四、院內(nèi)皮膚壓傷 入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理： Ⅰ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減１分 Ⅱ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減２分 Ⅲ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減３分 Ⅳ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減４分 護(hù)理投訴管理制度 一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿 ，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。 二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。 三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。 四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。 五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 給予當(dāng)事人批評(píng)教育。 當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。 向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。 根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng) 的經(jīng)濟(jì)處罰。 六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理。 七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無投訴作為評(píng)選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。 護(hù)理病例討論制度 一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。 二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。 三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。 四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。 五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。 六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。 七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。 危重病人報(bào)告制度 一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。 二、需要報(bào)告的危重病人包括： 需要 特殊護(hù)理的病人。 住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。 病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。 三、報(bào)告程序及時(shí)間： 病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。 護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫 “危重病人上報(bào)登記表 ”，然后立即報(bào)告護(hù)理部。 護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。 危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。 二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。 三、隨時(shí)床 旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。 四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。 五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。 七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。 八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。 九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí) 行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。 十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。 十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。 十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。 十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。 糾紛病歷管理制度 一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。 二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。 三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。 四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。 六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。 七、病歷封存 后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。 輸血查對(duì)制度 一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。 二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告 , , 有 , 無凝血。 三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓 , , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。 四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。 五、血袋保留 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。 難免褥瘡登記匯報(bào)制度 難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等） 、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（ ≥70歲）、白蛋白小于 30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等 5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。 一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。 二、 24 小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。 三、填寫難免褥瘡觀察表，在 “轉(zhuǎn)歸 ”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在 “預(yù)后欄 ”中，要填寫清楚皮膚狀況。 四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。 五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng) 將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。 六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。 七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。 八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。 保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度 患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè) 人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。 一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。 二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。 三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。 四 、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。 五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。 第五章 護(hù)理繼續(xù)教育、科研教學(xué)管理制度 護(hù)士繼續(xù)教育制度 一、建立護(hù)理學(xué)術(shù)組 根據(jù)本院的規(guī)模，設(shè)立護(hù)理學(xué)術(shù)組其成員由護(hù)理部成員及各科室護(hù)士長(zhǎng)等 10 余人組成。護(hù)理學(xué)術(shù)組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的教學(xué)計(jì) 劃，協(xié)助護(hù)理部做好督促、貫徹、檢查工作。 二、護(hù)理部對(duì)教育的管理 護(hù)理部每年制定教育計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，以多渠道，多層次、多形式的方法，以長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期規(guī)劃相結(jié)合，普遍教育與因材施教相結(jié)合，專業(yè)教育與文化教育相結(jié)合為原則，抓好在護(hù)理部垂直領(lǐng)導(dǎo)下各科室教學(xué)計(jì)劃的落實(shí)。要求各科室有教學(xué)計(jì)劃的落實(shí)措施及考核方法。護(hù)理部在年終對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行教育工作考評(píng)，作為工作績(jī)效，記入技術(shù)檔案。 三、護(hù)理部在實(shí)施繼續(xù)教育課目?jī)?nèi)容 充實(shí)和更新基本知識(shí)和技能。 加深和拓寬以前學(xué)過的專業(yè)概念和技能。 補(bǔ)充技 術(shù)領(lǐng)域中的新知識(shí)和技能。 在職護(hù)士繼續(xù)教育制度 一、繼續(xù)教育內(nèi)容 復(fù)習(xí)鞏固護(hù)理基本理論、基本知識(shí)、基本技能。 ?？频尼t(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識(shí)、技能。 護(hù)理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研等綜合內(nèi)容。 專業(yè)英語及公共英語。 二、繼續(xù)教育的途徑 病房有計(jì)劃地組織講課、查房和考核。 科內(nèi)組織講座和查房等。 院內(nèi)外各種專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的講座、會(huì)議交流、學(xué)習(xí)班、研討班等。 三、繼續(xù)教育安排 試用期護(hù)士的繼續(xù)教育 （ 1）目標(biāo)：具有良好的護(hù)士形象和行為，能獨(dú)立完成臨床護(hù)理中小組護(hù)士的工作。 （ 2）重點(diǎn)： ① 鞏固專業(yè)思想，嚴(yán)格素質(zhì)要求，加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)培養(yǎng)。 ② 與臨床實(shí)踐相結(jié)合抓好 “三基 ”訓(xùn)練。 ③ 明確臨床護(hù)理工作程序及責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)。 ④ 學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理理論和技能。 ⑤ 學(xué)習(xí)為患者做健康教育并實(shí)施整體護(hù)理。 （ 3）具體要求 ① 到醫(yī)院報(bào)到時(shí)，接受護(hù)理部組織的入院教育和護(hù)士行為規(guī)范訓(xùn)練。 ② 護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合每一位護(hù)士的情況，制定 1 年具體培訓(xùn)計(jì)劃。 , ③ 以小組護(hù)士工作為主 , ，適當(dāng)安排治療工作，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理的知識(shí)和技能。 ④ 參加病房?jī)?nèi)、科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 ⑤ 護(hù)士長(zhǎng)每月考核和抽查護(hù)士素質(zhì)、護(hù)理知識(shí)和技能。 ⑥ 每季度考核各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，考試成績(jī)均在 85 分以上者方能參加轉(zhuǎn)正定級(jí)。 護(hù)士階段的繼續(xù)教育 目標(biāo)：能按要求獨(dú)立完成科室各項(xiàng)護(hù)理工作，特別是?？谱o(hù)理的知識(shí)，逐漸達(dá)到護(hù)師水平。 畢業(yè) 2~3 年的護(hù)士： （ 1）重點(diǎn) ① 在熟練掌握基礎(chǔ)知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步學(xué)習(xí)和熟練?？浦R(shí)和技能（包括專科疾病知識(shí)、疾病護(hù)理要點(diǎn)、?？苾x器使用、用藥注意事項(xiàng)及常見不良反應(yīng)等）。學(xué)習(xí)整體護(hù)理有關(guān)的理論和方法。 ② 學(xué)習(xí)專業(yè)外語。 ③ 學(xué)習(xí)健康教育的原則和方法，充實(shí)教育內(nèi)容，提高教育能力。 （ 2）具體安排： ① 工作以臨床小組主，適當(dāng)安排 治療工作，熟練掌握各崗位工作程序和工作職責(zé)。 ② 積極參加科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重?？萍膊〉淖o(hù)理知識(shí)和技能，適當(dāng)參與病房?jī)?nèi)小討論和患者教育工作。 ③ 護(hù)士長(zhǎng)定期考核，側(cè)重?？谱o(hù)理知識(shí)和技能。畢業(yè) 4~6 年護(hù)士： （ 1）重點(diǎn)： ① ?？萍膊∽o(hù)理知識(shí)和技能。 ② 學(xué)習(xí)和熟練搶救技術(shù)及相關(guān)知識(shí)。 ③ 學(xué)習(xí)專業(yè)外語。 ④ 學(xué)習(xí)病房臨床教學(xué)工作。 （ 2）具體安排 ① 以小組護(hù)理工作為主，特別是危重患者護(hù)理，適當(dāng)安排治療和辦公室工作。 ② 參加科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重?？萍膊〉淖o(hù)理知識(shí)和技 能，并參與病房授課和患者健康教育的組織和管理工作。 ③ 參與病房護(hù)生和低年資護(hù)士的帶教。以自身良好的專業(yè)形象和正確的護(hù)理行為影響其他護(hù)士。 ④ 適當(dāng)參加院內(nèi)外組織的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和公共英語輔導(dǎo)、考試。 ⑤ 鼓勵(lì)參加護(hù)理專業(yè)高等教育自學(xué)考試。 護(hù)師階段的繼續(xù)教育 （ 1）目標(biāo)：承擔(dān)?？莆Ｖ鼗颊叩淖o(hù)理，能為患者提供整體護(hù)理。積極參與并組織病房?jī)?nèi)的搶救，成為病房的業(yè)務(wù)骨干并有意識(shí)地提高教育、管理科研能力，逐步達(dá)到主管護(hù)師水平。 （ 2）重點(diǎn) ① 危重病人護(hù)理中主要問題的研究。 ② 搶救知識(shí)和技能及組織搶救的能力。 ③ 教學(xué)、管理、 科研的綜合能力。 （ 3）具體安排 ① 小組護(hù)士工作以危重患者護(hù)理為主，并承擔(dān)護(hù)理小組長(zhǎng)的工作。其他根據(jù)具體情況安排治療、主管護(hù)士的工作。 ② 參加病房?jī)?nèi)、科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重專科、教學(xué)、管理等方面的內(nèi)容。 ③ 參加