【導讀】損失等生產事故，消除或控制危險有害因素，保障人身安全與健康，設備和設施免受損壞，亡事故和職業(yè)危害，保障勞動者在生產過程中的安全與健康的總稱?？萍夹g進步和生產的復雜化，重大事故時有發(fā)生；建國后黨和政府一直重視安全生產工作，的安全生產工作任重而道遠。二是安全生產法律、法規(guī)體系建設進一步加強；預防事故的發(fā)生，做到防患于未然，將事故消滅在萌芽狀態(tài)?！栋踩a法》明確規(guī)定生產經營單位必須建立、健全安全生產責任制。工群眾的監(jiān)督作用，以保證安全生產責任制得到真正落實。組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；經考試合格取得操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

　　

【正文】 部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調查組，進行調查。 前兩款的事故調查組應當邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。 第十一條 事故調查組成員應當符合下列條件： (一 )具有事故調查所需要的某一方面的專長； (二 )與所發(fā)生事故沒有直接利害關系。 第十二條事故調查組的職責： (一 )查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況； (二 )確定事故責任者； (三 )提出事故處理意見和防范措施的建議； (四 )寫出事故調查報告。 第十三條 事故調查組有權向發(fā)生事故的企業(yè)和有關單位，有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。 第十四條 事故調查組在查明事故情況以后，如果 對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權提出結論性意見；如果仍有不同意見。應當報上級勞動部門或有關部門處理；仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。 第十五條 任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。 注：政府機構改革后，上述有關部門和職能發(fā)生了變化。原勞動部門承擔的安全生產監(jiān)督管理職能轉為安全生產監(jiān)督管理部門行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故調查工作通常由安全生產監(jiān)督管理部門、或煤礦安全監(jiān)察機構、或特種設備安監(jiān)部門會同公安 部門、監(jiān)察部門、行業(yè)管理部門、工會組成調查組進行調查。第十六條 特大事故發(fā)生后，按照事故發(fā) 生單位的隸屬關系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國務院歸口管理部門組織成立特大事故調查組，負責事故的調查工作。涉及軍民兩個方面的特大事故，組織事故調查的單位應當邀請軍隊派員參加事故的調查工作。 第十七條 國務院認為應當由國務院調查的特大事故，由國務院或者國務院授權的部門組織成立特大事故調查組。 第十八條 特別重大事故調查組，應當根據所發(fā)生事故的具體情況，由事故發(fā)生單位的歸口管理部門、公安 部門、監(jiān)察部門、計劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應當邀請人民檢察機關和工會派員參加。 特大事故調查組根據調查工作的需要，可以選聘其他部門或者單位的人員參加，也可以聘請有關專家進行技術鑒定和財產損失評估。 第十九條 特大事故調查組成員應當符合下列條件： (一 )具有事故調查所需要的某一方面的專長； (二 )與所發(fā)生事故沒有直接利害關系。 第二十條 特大事故調查組的職責如下： (一 )查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產損失情況； (二 )查明事故的性質和責任； (三 )提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應采取措施的建議； (四 )提出對事故責任者的處理建議； (五 )檢查控制事故的應急措施是否得當和落實； (六 )寫出事故調查報告。 第二十一條 特別重大事故調查組有權向事故發(fā)生單位、有關部門及有關人員了解事故的有關情況并索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。 第二十二條 任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。 第二十三條 特別重大事故調查 組寫出事故調查報告后，應當報送組織調查的部門。經組織調查的部門同意，調查工作即告結束。 注：根據新的政府機構職能，目前特大事故調查組通常由安全生產監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、企業(yè)主管部門（或行業(yè)管理部門）、工會等組成。 熟悉事故調查組的人員構成要求、工作程序、任務、責任和權力；事故調查組的組成和任務 企業(yè)發(fā)生事故時，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同安全生產監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其 他部門的人員和有關專家參加。 事故調查組成員條件應滿足《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》和《國務院特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》的要求。并且事故調查組成員應遵循如下規(guī)范： （ 1）遵循對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁原則； （ 2）對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度； （ 3）力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提給調查組的任何成員； （ 4）處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人 (包括單 位或機構 )； （ 5）調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況； （ 6）完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的； （ 7）不要匆忙地作出結論，特別是在調查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們 初看起來似乎與事故無關。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案，可能發(fā)生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉； （ 8）與其他單位參加調查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據，平靜地進行商 討； （ 9）凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。 （ 10）遵守調查紀律，嚴格保密制度。 事故調查組有權向發(fā)生事故的企業(yè)和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料。事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，安全生產監(jiān)督管理部門有權提出結論性意見。如果仍有不同意見，應當報上級安全生產監(jiān)督管理部門商有關部門處理。仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。 掌握事故調查常用技術和方法 （一）故障樹分析方法 故障樹分析 方法 (fault tree analysis， fta)，是對既定的生產系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系。它由輸入符號或關系符號組成，用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)的運行功能問題，為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。 事故樹分析法也是在事故調查過程中常用的方法。通過事故樹分析方以達到以下目的：識別導致事故的基本事件 (基本的設備故障 )與人為 失誤的組合，供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生的可能性；對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述；便于查明系統(tǒng)內固有的或潛在的各種危險因素，為設計、施工和管科學的依據；可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點。 事故樹分析方法的程序如下： (1)熟悉系統(tǒng)，詳細了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數，繪制工藝流程圖或布置圖。 (2)分析相關的事故案例，進行分析，從而設想可能發(fā)生的事故。 (3)確定頂上事件，要分析的對象即為頂上事件。 (4)確定目標值，根據 經驗教訓和事故案例，經統(tǒng)計分析后，求解事故發(fā)生的概率 (或頻率 )，以此作為要控制的事故目標值。 (5)調查原因事件，調查與事故有關的所有原因事件和各種因素。 (6)畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關系，畫出事故樹。 (7)分析，按事故樹結構進行簡化，確定各基本事件的結構重要度。 (8)事故發(fā)生的概率，確定所有事故發(fā)生的概率，標在事故樹上，并進而求出頂上事件發(fā)生的概率。 （二）故障類型和影響分析方法 故障類型和影響分析 (fmea)方法是美國在 20 世紀 50年代為分析確定飛機發(fā)動機故障而開發(fā)的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術。該方法是由可靠性技術發(fā)展起來的，只是分析目標有了變化而已。故障類型和影響分析方法的基本內容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內會出現哪些故障，它們對系統(tǒng)產生什么影響，以及怎樣發(fā)現和消除。 故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的，應用步驟如下： (1)明確分析的 對象及范圍，并分析系統(tǒng)的功能、特性及運行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各個子系統(tǒng)的功能、結構與動作上的相互關系。需要收集有關的資料，如設計任務書、設計說明、有關標準、規(guī)范、工藝流程、設備圖紙以及同類系統(tǒng)和設備的事故案例等，并了解故障的機理。 (2)確定分析的基本要求，應做到：分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務；逐個分析易發(fā)生故障的零部件；關鍵部分要深入分析，次要部分可簡捷；要有可靠的檢測方法和處理措施。 (3)詳細說明要分析的系統(tǒng)，包括兩部分內容：系統(tǒng)的功能說明，包含各個子系統(tǒng)及其構成要素 的功能敘述；系統(tǒng)功能框圖，通過分解方式形象地表示出各個子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時對整個系統(tǒng)的影響。 (4)分析故障類型及影響，這是實施故障類型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過對系統(tǒng)功能框圖所列全部項目進行分析，判明系統(tǒng)中所有實際可能出現的故障類型。為使所有的故障類型不會產生遺漏，應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。 (5)根據分析結果填入故障類型等級。 3．變更分析方法 從該方法的名字就可以看出，該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調查有非預期變更所導 致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟： (1)確定問題，即發(fā)生了什么； (2)相關標準、規(guī)范的確立； (3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何； (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述； (5)辨明變更的特點、特征及具體情況； (6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表； (7)從中選擇最可能的變更原因； (8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。 事故原因分析的基本步驟 在進行事故調查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析： (1)整理和閱讀調查材料。 (2)分析傷害方式。按以下幾方面進行分析：受傷部位，受傷性質，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。 (3)確定事故的直接原因。 (4)確定事故的間接原因。 事故直接原因的分析 在國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因： (1)機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài)； (2)人的不安全行為。 兩者在國標《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》 (gb/t644l一 1986)中有規(guī)定，具體如下： 1．機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷 (1)無防護。包括：無防護罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標志；無護欄或護欄 損壞； (電氣 )未接地；絕緣不良；局部通風機無消音系統(tǒng)、噪聲大；危房內作業(yè)；未安裝防止 “跑車 ”的擋車器或擋車欄；其他。 (2)防護不當。包括：防護罩未在適當位置；防護裝置調整不當；坑道掘進、隧道開鑿支撐不當；防爆裝置不當；采伐、集材作業(yè)安全距離不夠；放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其他。 2)設備 、設施、工具、附件有缺陷 (1)設計不當，結構不合安全要求。包括：通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設施上有鋒利倒梭；其他。 (2)強度不夠。包括：機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。 (3)設備在非正常狀態(tài)下運行。包括：設備帶 “病 ”運轉；超負荷運轉；其他。 (4)維修、調整不良。包括：設備失修；地面不平；保養(yǎng)不當、設備失靈；其他。 3)個人防護用品用具 防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護、聽力護具、安全帶、安全帽、安 全鞋等缺少或有缺陷 (1)無個人防護用品、用具。 (2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。 4)生產 (施工 )場地環(huán)境不良 (1)照明光線不良。包括：照度不足；作業(yè)場地煙霧塵彌漫視物不清；光線過強。 (2)通風不良。包括：無通風；通風系統(tǒng)效率低；風流短路；停電停風時爆破作業(yè)；瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業(yè)；瓦斯超限；其他。 (3)作業(yè)場所狹窄。 (4)作業(yè)場地雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時，未開 “安全道 ”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。 (5)交通線路的配置不安全。 (6)操作工序設計或配置不安全。 (7)地面滑。包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。 (8)貯存方法不安全。 (9)環(huán)境溫度、濕度不當。 2．人的不安全行為 1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告： ① 未經許可開動、關停、移動機器； ②開動、關停機器時未給信號； ③開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等； ④忘記關閉設備； ⑤忽視警告標志、警