【導(dǎo)讀】隱患評估和整改；④設(shè)備設(shè)施安全性能檢測檢驗；⑤應(yīng)急救援器材、裝備的配備及應(yīng)急救援演練；⑥安全標(biāo)志和標(biāo)識；⑦其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動⑧。職業(yè)危害預(yù)防，職業(yè)危害因素檢測、監(jiān)測和職業(yè)健康體檢費用。負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理人員報告。

　　

【正文】 簽名： 車間負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 簽名： 完工驗收時間 年 月 日 時 分 驗收人簽名： 驗收人簽名： 盲 板 抽 堵 作 業(yè) 票 編 號： 裝置名稱 填寫人 施工單位 施工地點 設(shè)備情況 原有介質(zhì) 溫度 壓力 盲板情況 材質(zhì) 規(guī)格 數(shù)量 編號 作業(yè)時間 加裝盲板 年 月 日 時 分 作業(yè)人員 拆卸盲板 年 月 日 時 分 相關(guān)作業(yè)票編號 主 要 安 全 措 施 確認(rèn)人 作業(yè)人員著裝符合要求。 作業(yè)人員勞動保護(hù)品佩戴符合要求。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù)品。 關(guān)閉待檢 修設(shè)備出入口閥門。 設(shè)備管線撤壓。 設(shè)備管線介質(zhì)清空。 作業(yè)時站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)。 嚴(yán)禁使用產(chǎn)生火花的工具進(jìn)行作業(yè)。 高處作業(yè)時系掛安全帶。 施工單位負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 安全部門負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 車間負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 簽名： 完工驗收時間 年 月 日 時 分 驗收人簽名： 驗收人簽名： 高 處 作 業(yè) 票 編號： 工程名稱 填寫人 施 工單位 作業(yè)地點 作業(yè)內(nèi)容 作業(yè)類別 作業(yè)高度 施工單位監(jiān)護(hù)人 現(xiàn)場人員姓名 施工區(qū)域監(jiān)護(hù)人 派工單位監(jiān)護(hù)人 作業(yè)時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 相關(guān)作業(yè)票編號 序號 主要安全措施 選項 確認(rèn)人 1 作業(yè)人員身體條件符合要求。 2 作業(yè)人員著裝符合要求。 3 作業(yè)人員佩戴安全帶。 4 作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。 5 作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。 6 現(xiàn)場搭 設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。 7 垂直分層作業(yè)時中間有隔離措施。 8 梯子和繩梯符合安全規(guī)程。 9 在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上。 10 高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈。 11 30米以上進(jìn)行高處作業(yè)應(yīng)配備有通訊聯(lián)絡(luò)工具。 12 其他補充安全措施： 危害識別 施工單位意見： 簽名： 車間（工段）意見： 簽名： 安全管理部門意見： 簽名： 廠領(lǐng)導(dǎo)審批 意見： 簽名： 完工時間 年 月 日 時 分 驗收人簽名： 驗收人簽名： 動 土 作 業(yè) 票 編號： 工程名稱 填寫人 施工單位 監(jiān)護(hù)人 施工地點 施工內(nèi)容 電源接入點 作業(yè)時間 年 月 日 時 分 相關(guān)作業(yè)票編號 序號 主要安全措施 選項 確認(rèn)人 1 電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實。 2 地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實。 3 通信線路已落實，保護(hù)措施已落實。 4 已按施工方案圖劃線。 5 已進(jìn)行放坡處理 和固壁支撐。 6 作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明： A、普通燈 B、防爆燈 7 作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設(shè)置。 8 人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實： A、梯子 B、坡道 9 配備可燃?xì)怏w檢測儀或有毒氣體檢測儀。 10 作業(yè)人員佩戴防護(hù)用品。 11 道路施工作業(yè)報交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。 12 其他補充安全措施： 危害識別： 施工單位意見： 簽名： 工程主管部門意見： 簽名： 施工區(qū)域單位 意見： 簽名： 安全管理部門意見： 簽名： 廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 簽名： 完工驗收時間 年 月 日 時 分 驗收人簽名： 驗收人簽名： 斷路安全作業(yè)許可證 編號： 申請單位 作業(yè)單位 工程名稱 監(jiān)護(hù)人 斷路原因 斷路地段示意圖 （如簡圖描述不清可另附頁） 斷路時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 序號 主要安全措施 選項 確認(rèn)人 1 制定交通組織方案，設(shè)置相應(yīng)的標(biāo) 志與設(shè)施，以確保作業(yè)期間的交通安全。 申請單位： 2 根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會同作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并配備有關(guān)器材。 申請單位： 作業(yè)單位： 3 用于道路作業(yè)的工 件 、材料 應(yīng) 放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場所。 作業(yè)單位： 4 根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置 作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、距離輔助標(biāo)志 等交通警示標(biāo)志， 以確保作業(yè)期間的交通安全。 作業(yè)單位： 5 在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置 路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈 、 導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施 。 作業(yè)單位： 6 夜間作業(yè) 應(yīng) 設(shè)置 紅色、防爆并采用安全電 壓的 道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標(biāo)處， 應(yīng) 能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設(shè)置高度 應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定， 離地面 ，不低于。 作業(yè)單位： 7 動土挖開的路面宜做好臨時應(yīng)急措施，保證消防車的通行。 作業(yè)單位： 8 道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。 申請單位： 作業(yè)單位： 9 其他補充安全措施： 申請單位： 作業(yè)單位： 申請單位意見： 簽名： 作業(yè)單位意見： 簽名： 安全管理部門意見： 簽名： 完工驗收 年 月 日 時 分 申請單位簽名： 安全管理部門簽名： 工傷事故登記表 序號 姓名 性 別 年 齡 工種 單位 受傷 時間 受傷程度及部位 受傷 經(jīng)過 受過何種 安全教育 程度 受傷部位