【正文】 用五線制。道路不低于5米。臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)。暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”。臨時(shí)用電配電盤、箱有防雨措施。臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)。用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求。其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：安全部門負(fù)責(zé)人意見：簽名：車間負(fù)責(zé)人意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：盲 板 抽 堵 作 業(yè) 票 編號(hào)：裝置名稱填寫人施工單位施工地點(diǎn)設(shè)備情況原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號(hào)作業(yè)時(shí)間加裝盲板年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人員拆卸盲板年 月 日 時(shí) 分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)主 要 安 全 措 施確認(rèn)人作業(yè)人員著裝符合要求。作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)品佩戴符合要求。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù)品。關(guān)閉待檢修設(shè)備出入口閥門。設(shè)備管線撤壓。設(shè)備管線介質(zhì)清空。作業(yè)時(shí)站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)。嚴(yán)禁使用產(chǎn)生火花的工具進(jìn)行作業(yè)。高處作業(yè)時(shí)系掛安全帶。施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：安全部門負(fù)責(zé)人意見：簽名：車間負(fù)責(zé)人意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：高 處 作 業(yè) 票編號(hào)： 工程名稱填寫人施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別作業(yè)高度施工單位監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護(hù)人派工單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合要求。3作業(yè)人員佩戴安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)時(shí)中間有隔離措施。8梯子和繩梯符合安全規(guī)程。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時(shí)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上。10高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時(shí)燈或防爆燈。1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)應(yīng)配備有通訊聯(lián)絡(luò)工具。12其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工時(shí)間年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：動(dòng) 土 作 業(yè) 票編號(hào)： 工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護(hù)人施工地點(diǎn)施工內(nèi)容電源接入點(diǎn)作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。2地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。3通信線路已落實(shí)，保護(hù)措施已落實(shí)。4已按施工方案圖劃線。5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A、普通燈 B、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設(shè)置。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A、梯子 B、坡道9配備可燃?xì)怏w檢測(cè)儀或有毒氣體檢測(cè)儀。10作業(yè)人員佩戴防護(hù)用品。11道路施工作業(yè)報(bào)交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。12其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)間年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：斷路安全作業(yè)許可證編號(hào)： 申請(qǐng)單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護(hù)人斷路原因斷路地段示意圖（如簡(jiǎn)圖描述不清可另附頁）斷路時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1制定交通組織方案，設(shè)置相應(yīng)的標(biāo)志與設(shè)施，以確保作業(yè)期間的交通安全。申請(qǐng)單位：2根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會(huì)同作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并配備有關(guān)器材。申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場(chǎng)所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、距離輔助標(biāo)志等交通警示標(biāo)志，以確保作業(yè)期間的交通安全。作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應(yīng)設(shè)置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標(biāo)處，應(yīng)能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設(shè)置高度應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。作業(yè)單位：7動(dòng)土挖開的路面宜做好臨時(shí)應(yīng)急措施，保證消防車的通行。作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：9其他補(bǔ)充安全措施：申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：申請(qǐng)單位意見：簽名：作業(yè)單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：完工驗(yàn)收年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)單位簽名：安全管理部門簽名：工傷事故登記表 序號(hào)姓名性別年齡工種單位受傷時(shí)間受傷程度及部位受傷經(jīng)過受過何種安全教育程度受傷部位