20xx年醫(yī)學(xué)專題—手術(shù)委托書(shū)-1-資料下載頁(yè)
2025-11-10 05:09本頁(yè)面
【正文】 效診斷、治療 手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治 療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng) 對(duì)措施?！ ?，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng) （1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式； ?。?）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施 的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者 ，詢問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú) 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）： ?。?） （2） 醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間： 三、患方聲明 ，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之 相關(guān)信息?！ 。⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)?！ ?，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。 ，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的?！ 。绕涫桥c本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、 危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書(shū)人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年 年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月篇二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授 權(quán)委托書(shū) 內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書(shū) 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)?！ √卮宋?。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人） 二0一四年一月一日篇三：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū) xxx中心醫(yī)院 醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū) 本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療 活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間 的知情同 意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容： 對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)； 為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)； 因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)； 本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)?！ ∑渌t(yī)療活動(dòng)患者簽字： （手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委 托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期： 年 月日時(shí)篇四：醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)醫(yī)方授權(quán)委托書(shū) 大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)： 您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī) 定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 ，性別， 電 話，工作單位住址 代理人姓 名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下：代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解 協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。 委托單位： ?。ㄉw章） 年 月日 使用說(shuō)明： 用a4紙打印《授權(quán)委托書(shū)》 ； 醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)； 醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限； 患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書(shū)上共同簽名并按手?。会t(yī)方當(dāng)事人應(yīng) 當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章?！ ?填寫(xiě)委托時(shí)間篇五：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書(shū) 授 權(quán) 委 托 書(shū) 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱） 行政許可申請(qǐng)一事的代 理人，代理我（單位）辦理 （許可事項(xiàng)）： 姓名：性別：身份證號(hào)碼： 工作單位： 職務(wù)： 電話：委托權(quán)限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)； □接受詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利； □要求和參加聽(tīng)證；□提交和接收法律文書(shū)?！ ?內(nèi)容總結(jié)（1）手術(shù)委托書(shū)
篇一：手術(shù)簽字委托書(shū) 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 住院號(hào)： 神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門(mén)診號(hào)：61382 簽字委托書(shū) 委托人： 受委托人： 委托事項(xiàng)： 因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治 療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理（2）□提交和接收法律文書(shū)
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