【正文】 的發(fā)病率，也可能會增加手術(shù)風險。單純確定圍術(shù)期血糖目標對預后沒有實質(zhì)性影響。尚無數(shù)據(jù)支持，在出現(xiàn)任何程度的血糖升高或治療高血糖時取消手術(shù)。只有出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和低血糖（血糖50 g/dL）時，才應(yīng)進行圍術(shù)期干預。術(shù)前進行血糖控制的目的在于預防由饑餓導致的低血糖、過度高血糖和酮癥。過度肥胖過度肥胖被定義為BMI≥40，過度肥胖患者可伴有OSA、HF、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、困難氣道、動脈氧合降低和胃容量增加。對于過度肥胖患者，可能需要一些特殊的設(shè)備，如大的BP袖帶、氣道管理工具、操作臺和推車。貧血貧血為圍術(shù)期常見的情況，是圍術(shù)期死亡率增加的標志，也是預測一般人群短期和長期預后的預測因子。術(shù)前貧血可增加發(fā)病率和死亡率，是評估輸血需要的最強預測因子。如果患者的血紅蛋白＞6 g/dL，且沒有癥狀和CAD，對于生理性干擾小的麻醉管理和低危手術(shù)，未必需要輸血。在貧血原因不明時，應(yīng)推遲擇期手術(shù)。年齡過大年齡過大可增加手術(shù)和麻醉的風險。年齡＞85歲、近6個月內(nèi)有入院史的患者接受門診手術(shù)時，其術(shù)后入院的風險很高。年齡可增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。診斷性檢查診斷性檢查和有疾病指征的檢查較“常規(guī)”術(shù)前檢查的收益已被研究，根據(jù)非特異性檢查得出的異常結(jié)果很少會使診療方案發(fā)生變化，也極少使患者獲益。因探求異常檢查結(jié)果的需要，平均每2000項術(shù)前檢查中就有1項檢查會給患者造成傷害。與未能發(fā)現(xiàn)患者的異常狀況相比，未探究到異常檢查結(jié)果出現(xiàn)的原因所帶來的醫(yī)學法律風險更大、更多。檢查適用于確認病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，而且只應(yīng)在檢查結(jié)果會使診療方案發(fā)生變化時才進行。單純尋找異常結(jié)果不會改變患者預后，除非進行安全有效的治療降低風險。表1列出了推薦的檢查項目。在Chung的一項初步研究中，1000余例接受門診手術(shù)的患者在沒有進行術(shù)前檢查的情況下，其圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率未升高。缺少檢查不會增加手術(shù)推遲或取消率，或改變預后。心電圖檢查預測術(shù)后心臟不良事件的特異性只有26%，而且心電圖正常也不能排除心臟疾病。不能單純因為年齡而進行心電圖檢查。推薦與年齡相關(guān)的檢查，是因為在高齡患者中會發(fā)現(xiàn)較多的心電圖異常。在一項對年齡＜50歲、接受非心臟手術(shù)患者進行的前瞻性觀察性研究中，在45%的術(shù)前心電圖中發(fā)現(xiàn)了異常結(jié)果，及與術(shù)后發(fā)生心肌梗死和死亡相關(guān)的束支傳導阻滯，但是其預測值的增加沒有超過臨床危險因素。醫(yī)療保險中心和醫(yī)療補助機構(gòu)對“術(shù)前”或“與年齡相關(guān)”進行的心電圖檢查不予報銷。ASA 術(shù)前評估指導意見認為，心電圖并不優(yōu)于通過病史確定危險因素。表2顯示了ACC/AHA關(guān)于心電圖檢查的指南。胸部X線檢查不適用于預測PPC。任何年齡的健康志愿者和已知患有慢性穩(wěn)定性疾病的患者接受中低危手術(shù)時，未必會從任何“常規(guī)”檢查中獲益，除外接受注射造影劑的手術(shù)（肌酐可提示）。只有在檢查結(jié)果會影響手術(shù)進行和改變診療計劃時，才應(yīng)該進行檢查。對大多數(shù)接受麻醉的患者來說，血液測試、心電圖或胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果不會影響預后。獲得勞累性呼吸困難、新發(fā)胸痛、暈厥的病史和向患者提供適當?shù)男g(shù)前醫(yī)學指導比心電圖或血液測試更能使患者受益。醫(yī)療指導建議患者繼續(xù)或停止服藥較進行檢查可能會更多地改善預后。進行術(shù)前藥物管理時應(yīng)注意患者的合并癥和手術(shù)性質(zhì)。繼續(xù)服藥可以帶來有益或有害影響，有時突然停藥會造成相反的效果。一些藥物種類和新出現(xiàn)的爭論值得特別注意。一般來說，治療心臟和高血壓的藥物術(shù)前可繼續(xù)服用。繼續(xù)服藥或停藥取決于患者的容量和血流動力學狀態(tài)、心臟功能障礙程度、充分的控制血壓、預計的麻醉和容量需求?；加袊乐丶膊〉幕颊咝g(shù)前最好繼續(xù)服用所有藥物。一種建議為，繼續(xù)服用ACEI和ARB類藥物并更改麻醉計劃，尤其是誘導藥物和劑量，同時應(yīng)用血管加壓素防止或緩解低血壓。根據(jù)具體情況繼續(xù)應(yīng)用上述藥物進行積極治療，可抵消發(fā)生頑固性低血壓的可能性。阿司匹林（ASA）通常用于降低合并血管疾病、糖尿病、腎功能不全或老年患者的風險。過去因考慮到ASA在圍術(shù)期會增加出血而停用。然而，該做法已被仔細審查。一項涉及5萬例接受多種非心臟手術(shù)（30%患者術(shù)前服用ASA）患者的薈萃分析表明，而且除外顱內(nèi)手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除可能會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其他手術(shù)中并未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。當忽視ASA的應(yīng)用時，外科醫(yī)師基于出血考慮，不能確定患者是服用或停用ASA。常規(guī)應(yīng)用ASA的患者停用ASA時會增加血管事件風險，可造成高凝狀態(tài)的回彈。術(shù)前持續(xù)停用ASA，177。177。術(shù)前3周已停用ASA患者的血管事件發(fā)生率是未停用患者的2倍。術(shù)前3~4天停用ASA已經(jīng)足夠。如果完全停用ASA，應(yīng)盡快重新開始服用。停用ASA（半衰期約為15 min）后新形成的血小板不受影響。功能正常的血小板＞50000/mm3足以應(yīng)對手術(shù)出血。一篇綜述建議，如果只是采取一級預防（未置入支架、無卒中、心肌梗死病史），可停用ASA。如果采取二級預防（置入支架、有血管疾病史）時，除外進行封閉空間（如顱內(nèi)）手術(shù)時有出血風險，推薦持續(xù)應(yīng)用ASA（圖2）。應(yīng)用ASA的患者接受椎管內(nèi)或周圍神經(jīng)麻醉很安全。應(yīng)用氯吡格雷引起椎管內(nèi)血腫的風險尚未明確。根據(jù)ASRA指南，氯吡格雷應(yīng)于行椎管內(nèi)阻滯前7天停用。Ⅰ型糖尿病為胰島素絕對缺乏，即使未合并高血糖時，也需注射胰島素預防DKA。Ⅱ型糖尿病通常為胰島素抵抗和極度高血糖傾向。對于未佩戴有維持最低基礎(chǔ)給藥速率的胰島素泵的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者，都需要停用短效胰島素。Ⅰ型糖尿病患者為避免DKA，需在手術(shù)當日應(yīng)用相當于平時清晨小劑量（通常為1/3~1/2）的中長效胰島素（如，Lente或NPH）。Ⅱ型糖尿病患者在手術(shù)當日需停用或應(yīng)用最多的1/2中長效胰島素（如，Lente或NPH）或混合胰島素（如，70/30）。甘精胰島素（如，Lantus）可常規(guī)應(yīng)用。二甲雙胍在術(shù)前不必停用。在1~2天的饑餓期內(nèi)，二甲雙胍不會引起低血糖，也不會導致乳酸酸中毒，除外合并腎衰竭和肝衰竭的患者?；颊呃^續(xù)應(yīng)用二甲雙胍時不應(yīng)取消手術(shù)。尚無證據(jù)支持，術(shù)前24~48 h停用二甲雙胍會增加高血糖風險?；请孱愃幬?如,氯磺丙脲)的半衰期較長，可導致饑餓患者發(fā)生低血糖。新型口服藥物（阿卡波糖、匹格列酮）單一用藥時不會引起饑餓時發(fā)生低血糖。為了避免混亂，口服降血糖藥物可維持至手術(shù)當日。內(nèi)容總結(jié)
（1）術(shù)前評估
實習要求：
（2）III級病人經(jīng)術(shù)前準備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級病人麻醉和手術(shù)的危險性很大
（3）②中危組為Ⅰ期高血壓伴1～2個危險因素或Ⅱ期高血壓無(或伴)1～2個危險因素
（4）按其嚴重程度，加拿大心血管病學會將其分為四級
（5）術(shù)前持續(xù)停用ASA，177。177。