20xx年醫(yī)學(xué)專題—病-程-記-錄郭秀芳-資料下載頁(yè)
2024-11-17 22:25本頁(yè)面
【正文】 劉盛武/姜宏超20140413 08：00今日查房，患者頭暈、頭痛癥狀減輕癥狀明顯減輕，飲食及睡眠尚可，二便正常。查體：血壓:130/80mmHg，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，腹部飽滿，無靜脈曲張，無蜘蛛痣，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見陽(yáng)性體征。繼續(xù)目前治療。韓雪峰/姜宏超20140414 08：30趙志強(qiáng)院長(zhǎng)查房（主任醫(yī)師查房）趙志強(qiáng)院長(zhǎng)今日查房，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、閱病例，仔細(xì)查體后指出：該患為老年男性，62歲。緣于7天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)及意識(shí)障礙，無惡心、嘔吐，頭痛性質(zhì)為間斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復(fù)查，未經(jīng)系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經(jīng)門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否認(rèn)糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術(shù)及外傷史。查體：體溫：℃，呼吸：18次/分，脈搏：59次/分，血壓:120/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見陽(yáng)性體征。輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動(dòng)過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復(fù)查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎，余未見異常，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查。胸片：雙側(cè)支氣管炎感染可能，請(qǐng)結(jié)合臨床，泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結(jié)石、前列腺回聲增強(qiáng)，膀胱、輸尿管未見異常。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對(duì)半：正常，肝炎分型：HAV（）HCV（）血糖：：“” 治療上給予1. 抗凝（奧扎格雷鈉）2. 改善循環(huán)（舒血寧）3. 營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞（腦蛋白水解物）。注意觀察病情變化。趙志強(qiáng)/姜宏超20140415 08：00今日查房，患者無頭暈、頭痛癥狀減輕，飲食及睡眠尚可，二便正常。查體：血壓:120/80mmHg，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，腹部飽滿，無靜脈曲張，無蜘蛛痣，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見陽(yáng)性體征。臨床好轉(zhuǎn)，病人要求出院，向其家屬詳細(xì)交代病情后，給予辦理出院手續(xù)。韓雪峰/姜宏超內(nèi)容總結(jié)
（1）病 程 記 錄
20140407 09:30
患者郭秀芳，女，60歲，頭暈，頭痛，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈10余天入院入院
（2）入院診斷：
3級(jí)高血壓（極高危險(xiǎn)組）
診斷依據(jù)：老年女性，60歲
（3）：1. 抗凝（奧扎格雷鈉）
2. 改善循環(huán)（血塞通）
3. 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（肌氨肽苷）
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