交通事故死亡賠償訴訟狀-資料下載頁
2024-11-17 00:01本頁面
【正文】 日、民族、職業(yè)、住址、電話)年 月 日 時 分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王XX、王x)由西向東行至****市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西***公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成**xx搶救無效死亡?，F(xiàn)XX(甲方)與XX(乙方)的***名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、甲方一次性支付給乙方xxx死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計****萬元。二、甲方將上述****萬元于本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：剩余款項XXXX，甲方與本協(xié)議簽訂后2日內(nèi)存入XXX指定賬號，賬號為：待死者安葬一周內(nèi)，乙方持本協(xié)議到XXX領(lǐng)取剩余款項XXX。三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共XXX人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共XXX人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，九、本協(xié)議自甲乙雙方共XXX人簽字時生效。本協(xié)議一式五份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，XXXX存檔備案一份，遞交XXX交警大隊一份。甲 方：乙 方：調(diào)解機構(gòu)：年 月 日第五篇：交通事故死亡賠償自行協(xié)議書交通事故死亡賠償自行協(xié)議書甲方：姓名： 性別： 年齡： 身份證號：戶籍所在地： 現(xiàn)在住址：乙方：姓名： 性別： 年齡： 身份證號：戶籍所在地： 現(xiàn)在住址：事件概括： 年 月 日 時 分，駕駛 車（牌照號）由 行至 公路 公里處時，與對面行駛的 車（牌照號）相撞，造成 當場死亡?，F(xiàn)（甲方）與（乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金喪葬費共計人民幣 萬元，大寫 萬元）。二、甲方將上述 萬元于本協(xié)議簽訂后當日付給乙方 萬元，剩余的 萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。四、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。五、甲方履行賠償全款付清后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有 在場共同見證并都已對協(xié)議內(nèi)容表示滿意。八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。九、本協(xié)議自甲乙雙方共 人簽字時生效。本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。證人一份，交警隊存檔一份。甲 方： 乙 方： 代 表： 代 表： 第三方見證人：年 月 日
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