【正文】 現(xiàn)在的拒付情況比較單一，看著中心同事對(duì)我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。為了更好的掌握醫(yī)保的相關(guān)政策，充分利用好這段工作的實(shí)踐和經(jīng)歷，更好的將理論和實(shí)踐相結(jié)合，今年我還利用休息時(shí)間，參加了勞動(dòng)和社會(huì)保障專業(yè)的學(xué)習(xí)班，希望通過系統(tǒng)地對(duì)社會(huì)五險(xiǎn)的學(xué)習(xí)，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫(yī)保中心的工作期間我還利用休息時(shí)間查閱一些相關(guān)的政策,翻閱了大量的資料,分析產(chǎn)生拒付的原因,針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何預(yù)防拒付的問題,寫了論文一篇。明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個(gè)月的工作和學(xué)習(xí)中，我會(huì)更加努力的學(xué)習(xí)相關(guān)政策，配合醫(yī)保中心將高峰期的工作完成好，將醫(yī)院和科室交給我的任務(wù)完成好，希望早點(diǎn)回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設(shè)工作中去。第五篇：醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度醫(yī)保辦工作制度一、醫(yī)保病人管理制度 1．住院病人管理辦法（l）住院收費(fèi)處在辦理入院手續(xù)時(shí)必須讓病人出示醫(yī)保卡和就診卡，核對(duì)收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符，根據(jù)住院證上病人或家屬填寫的費(fèi)用類別辦理入院手續(xù)，對(duì)急診住院，病人未帶“醫(yī)?？ā钡牟∪耍茸鲎再M(fèi)處理，再通知患者或家屬第二天將醫(yī)保證（卡）到住院收費(fèi)處更改醫(yī)保類別。（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫(yī)保支付范圍，對(duì)明確以上原因的住院病人，請(qǐng)醫(yī)生在住院證右上角寫明“自費(fèi)”兩字。對(duì)不明確或病人不理解的可以與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系。（3）收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。（4）住院期間需自費(fèi)項(xiàng)目，在電腦系統(tǒng)中都有是否是醫(yī)保項(xiàng)目，醫(yī)生在使用前請(qǐng)向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費(fèi)項(xiàng)目不得用其它項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。（5）病人費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)。（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書上的常規(guī)量計(jì)算)。（7）出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費(fèi)用中。（8）病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)事先開具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。各有關(guān)科室在執(zhí)行醫(yī)保管理制度時(shí)對(duì)醫(yī)?；颊甙匆韵虏僮饕?guī)定執(zhí)行各有關(guān)科室工作人員發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的騙保行為，立即報(bào)告醫(yī)保辦處理。3．住院部人員辦理醫(yī)保患者出院時(shí)（1）按醫(yī)保規(guī)定結(jié)帳。（2）醫(yī)?；颊咛峁┳≡横t(yī)療費(fèi)用匯總清單（注：加蓋專用收費(fèi)章）。（3）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算注意：取不到患者信息，無法結(jié)算，請(qǐng)與本院信息中心或與醫(yī)保辦聯(lián)系，查詢醫(yī)保病人信息。病房護(hù)士(1)．核對(duì)收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符。(2)．檢查患者費(fèi)用是否輸入完整，核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，查看患者有無漏費(fèi)情況或多收、重復(fù)收費(fèi)情況，如麻醉、手術(shù)、醫(yī)技等科室通費(fèi)；(3)．醫(yī)?；颊咴瓌t上不允許中途結(jié)賬，如有特殊情況，請(qǐng)與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系確認(rèn)后辦理結(jié)算。(4)．出院病人對(duì)住院費(fèi)用有疑問時(shí)，請(qǐng)認(rèn)真檢查核對(duì)，由科室說明情況，如有疑義，及時(shí)和醫(yī)保辦聯(lián)系。(5)．病人預(yù)結(jié)帳時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人的費(fèi)用情況，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；(6)．住院期間病人對(duì)任何費(fèi)用提出疑問時(shí)，病房護(hù)士要耐心、仔細(xì)解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。(7)．加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。與我院有協(xié)議的異地醫(yī)保病人，已進(jìn)入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。二、醫(yī)保費(fèi)用管理制度我院應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實(shí)行綜合性控制措施。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)密切監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異動(dòng)”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用現(xiàn)象的將酌情處罰。相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)生利用系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)掌握科室患者人均費(fèi)用情況、月度患者人均費(fèi)用現(xiàn)狀、人次人頭比、藥占比、科室統(tǒng)籌基金費(fèi)用是否超標(biāo)等情況。經(jīng)管辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。各臨床科室注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)，核查住院病人的費(fèi)用明細(xì)。采用一日明細(xì)清單,明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。藥劑科負(fù)責(zé)加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處,并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負(fù)責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)生進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)保辦必須對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)保中心給予我院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算，控制各項(xiàng)下一統(tǒng)籌基金預(yù)算指標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間比較長、費(fèi)用比較高、超定額3倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對(duì)檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)管理的預(yù)期目的。醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、均次費(fèi)用、藥占比、人次人頭比及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。醫(yī)保辦通過院例會(huì)通報(bào)、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、均次費(fèi)用、藥占比、人次人頭比、超定額費(fèi)用等指標(biāo)及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。實(shí)行嚴(yán)格的管理獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)院每年對(duì)各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u(píng)比，對(duì)費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評(píng)，對(duì)成績顯著的科室全院通報(bào)表揚(yáng)；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。