【正文】 鼻夾脫落，窒息死亡。(2)偵察工作嚴重違反了《煤礦安全規(guī)程》“進入災(zāi)區(qū)的救護小隊隊員不得少于6人”的規(guī)定，是造成這起自身死亡事故的重要原因。該救護隊到礦下井只有3人，其中1人待機，2人進入災(zāi)區(qū)偵察，沒有攜帶全面罩備用氧氣呼吸器進入災(zāi)區(qū)。因此當(dāng)隊員劉某窒息時，沒有足夠的力量進行搶救，使其窒息時間過長而死亡。(3)救護隊啟封火區(qū)，要組織人員對火區(qū)啟封計劃進行學(xué)習(xí)和討論，制訂出行動計劃和安全措施。該隊在執(zhí)行啟封火區(qū)任務(wù)前，既沒有對火區(qū)氣體進行取樣化驗，又沒有制訂出啟封火區(qū)的計劃和安全措施，就盲目地打開密閉進入災(zāi)區(qū)偵察，不僅造成自身死亡，而且導(dǎo)致了火區(qū)的復(fù)燃。在窒息區(qū)摘掉口具說話或呼喊，比通過口具講話的危害性更大。例如，l983年7月1日，四川省某縣地區(qū)救護隊處理鄰水縣新鎮(zhèn)公社小煤窯瓦斯事故時，偵察途中，小隊長在災(zāi)區(qū)因儀器故障昏倒，另1名隊員見后驚慌失措，摘掉口具呼喊“救命”，發(fā)生硫化氫中毒，2人喪生。再如，1988年11月l 8日，在處理某局王莊礦火災(zāi)事故時，在災(zāi)區(qū)，副大隊長多次通過口具講話而中毒。小隊長和技術(shù)員先后摘下口具向基地人員喊叫：“快拿2小時呼吸器進入!”經(jīng)搶救，副大隊長脫險，小隊長因搶救無效而遇難。案例二：1983年3月20日10時5分，某礦發(fā)生重大瓦斯煤塵爆炸事故。救護隊在搶救中，造成2人死亡，5人受傷的自身傷亡事故。20日10時零5分發(fā)生爆炸后，局救護隊先后5次進入災(zāi)區(qū)偵察找人。最后一次在11111機巷里56m處偵察時,1名中隊長因身體素質(zhì)差，呼吸器鼻夾脫落，摔倒在巷道中。在旁的1名副大隊長摘下口具喊話：“拿卡一(2h全面罩呼吸器)來搶救!”隊員把小隊的2h全面罩呼吸器給中隊長戴上得救?！?％的一氧化碳而中毒倒下。聞訊趕來增援的另1個小隊長把2h全面罩呼吸器給副大隊長戴上。但增援的小隊長因呼吸急促口具脫落而倒下。在其它隊員返回井下基地的途中，又有4名隊員摘掉呼吸器口具說話及身體差而輕度中毒。經(jīng)過搶救，副大隊長和增援的小隊長終因中毒嚴重，搶救無效而死亡。：（1）《煤礦救護規(guī)程》規(guī)定：“小隊進入災(zāi)區(qū)時嚴禁通過口具講話?！倍摼茸o隊的副大隊長看到中隊長氧氣呼吸器口具脫落倒下后，急忙摘下氧氣呼吸器口具喊話，結(jié)果因中毒嚴重而死亡。在處理各類災(zāi)害事故的過程中，必須要有嚴格的科學(xué)態(tài)度，不能單憑感情用事而冒險違章作業(yè)，否則造成后果是不堪設(shè)想的。副大隊長脫掉口具喊話是造成他自身死亡的主要原因。（2）《煤礦救護規(guī)程》規(guī)定：“礦山救護人員在災(zāi)區(qū)工作一個氧氣呼吸器班后，應(yīng)至少休息一個氧氣呼吸器班。但在搶救人員需要連續(xù)作戰(zhàn)時，經(jīng)指揮員清點人數(shù)，了解隊員體質(zhì)情況，并作短暫休整后，可派小隊重新進入災(zāi)區(qū)。”這次自身傷亡是在第五次進入災(zāi)區(qū)時發(fā)生的，當(dāng)時指戰(zhàn)員不僅體力消耗很大，而且精神也比較緊張。增援小隊長就因救人心切，呼吸急促，致使氧氣呼吸器口具脫落，在一氧化碳高濃度的災(zāi)區(qū)巷道里，嚴重中毒，無法搶救，丟掉生命。另外指戰(zhàn)員身體素質(zhì)差，也是造成這次自身傷亡事故的一個原因。（二）隨便脫掉氧氣呼吸器在實際工作中，有些救護隊卻麻痹大意，檢查有害氣體濃度不大或低于規(guī)定數(shù)值時，就把呼吸器脫下，當(dāng)情況發(fā)生突變時便措手不及。更有甚者，有些救護隊竟在窒息區(qū)任意脫掉呼吸器。案例三：1984年2月29日17時，某礦咸沙壩井排放1145機巷瓦斯，救護隊員不佩用氧氣呼吸器就進入高濃度瓦斯區(qū)，造成3名隊員窒息死亡。2月29日，調(diào)度室安排礦救護隊排放瓦斯。在沒有安全措施、無人負責(zé)組織指揮的情況下，小隊長帶領(lǐng)隊員王某、張某于16時8分下井。3人到達現(xiàn)場后，準備一次性排放1145機巷的瓦斯。進入窒息區(qū)后，他們沒有檢查氣體成分就啟動局扇，并在風(fēng)門外脫掉氧氣呼吸器休息。30分鐘后，1名隊員佩戴氧氣呼吸器，進入回風(fēng)交叉口用儀器檢查瓦斯，發(fā)現(xiàn)沼氣濃度很低(上山巷道起坡點向上28米處風(fēng)筒脫節(jié)，雖送風(fēng)半小時，但新鮮風(fēng)流不能到達1145機巷迎頭，只能從脫節(jié)處沿巷道回流，經(jīng)回風(fēng)交叉口進入回風(fēng)流，故此處瓦斯只為O．3～O．5％)，就卸下氧氣呼吸器放在交叉口處，返回告知在風(fēng)門外休息的小隊長和另1名隊員。3人認為通風(fēng)后瓦斯低，就都沒帶氧氣呼吸器，一齊進入沿巷道檢查。當(dāng)檢查到上山起坡點以下不足30米處時，發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒脫節(jié)。留下1名隊員接風(fēng)筒，小隊長和另1名隊員繼續(xù)向上走進行檢查。，留下的1名隊員已將風(fēng)筒接好，并把風(fēng)流經(jīng)風(fēng)筒送至1145機巷迎頭，將里面高濃度(95％)的瓦斯排放出來。小隊長和另1名隊員呼吸到高濃度瓦斯后，瞬間就窒息倒地。在下面的接風(fēng)筒的隊員，一見此狀就松開雙手上前救助。但只走了9．6米，也被高濃度瓦斯窒息。直到19時30分，才被從地面入井的3名隊員發(fā)現(xiàn)，但為時已晚，雖立即供風(fēng)，就地搶救，終因窒息時間太長，搶救無效而死亡。：（1）“小隊在井下基地的新鮮空氣地區(qū)時，只有經(jīng)小隊長同意，才能將氧氣呼吸器從肩上脫下。脫下的氧氣呼吸器應(yīng)放在安全地點，離小隊工作或休息的l地點不應(yīng)超過5米，而且要有站崗隊員看守?！?145機巷已停風(fēng)近20天，形成一個嚴重的窒息區(qū)，小隊長和2名隊員到現(xiàn)場后，沒檢查氣體情況就啟動局扇，排放瓦斯時又脫下呼吸器，違背有關(guān)規(guī)定。因此，在災(zāi)區(qū)不佩用氧氣呼吸器是這次自身死亡的主要原因。（2）按照排放瓦斯措施，礦山救護隊要逐項檢查，符合規(guī)定后方可排放；礦山救護隊要組織人員學(xué)習(xí)措施，并制定自己的行動計劃；排放時要有專人檢查瓦斯，回風(fēng)流的瓦斯?jié)舛葢?yīng)符合《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。該礦救護隊在沒有措施、沒有人負責(zé)組織的情況下，進行排放瓦斯。當(dāng)送風(fēng)半小時后，3人一起進入檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒脫節(jié)也沒采取任何措施。因此，排放瓦斯時嚴重違章作業(yè)，也是造成這次自身死亡的重要原因。（3）《煤礦救護規(guī)程》第35條規(guī)定。“小隊進入災(zāi)區(qū)偵察或作業(yè)的人員不得少于6人，并根據(jù)事故性質(zhì)及需要，攜帶必要的技術(shù)裝備“。而該小隊進入災(zāi)區(qū)排放瓦斯時只有3人，也未按規(guī)定攜帶必要的技術(shù)裝備。因此，發(fā)生意外后，不但無人搶救，也無人知道，過了約3個小時，才被前去偵察援救的隊員發(fā)現(xiàn)，但為時巳晚。（三）不帶或未佩用氧氣呼吸器《煤礦安全規(guī)程》和《煤礦救護規(guī)程》都明文規(guī)定，礦山救護隊員進入災(zāi)區(qū)或從事井下安全技術(shù)工作時都必須攜帶氧氣呼吸器及相關(guān)儀器裝備，并按規(guī)定佩用氧氣呼吸器。佩用氧氣器是救護隊員的生命保障，如果不帶或不佩用氧氣呼吸器，根本就談不上做好搶險救災(zāi)和安全技術(shù)工作。而有些救護隊明知故犯，在處理災(zāi)變事故時，行動前沒有制定和研究作戰(zhàn)計劃和安全措施。在組織人員進行偵察時，不佩用氧氣呼吸器，也不檢查災(zāi)區(qū)各種有害氣體的成分盲目進入災(zāi)區(qū)。結(jié)果造成自身傷亡，這些教訓(xùn)非常深刻。案例四： 1979年9月7日，某地區(qū)救護隊在處理放羊沖煤礦火災(zāi)事故時不帶和不佩用氧氣呼吸器,導(dǎo)致4名救護指戰(zhàn)員死亡。：7日5時，2名工人在四號下山裝煤時，隨手將煤石燈掛在棚梁上。裝好煤推車出井，燈未取走。待2人返回原處時，掛燈處的木垛已起火燃燒。事故發(fā)生后，該礦組織人員積極進行滅火，在滅火過程中5人CO輕度中毒，為此該礦撤出井下人員，停止風(fēng)機運轉(zhuǎn)，召請地區(qū)救護隊幫助處理。地區(qū)救護隊于15時15分到達事故礦井。由于沒能看到圖紙，救護隊在領(lǐng)取任務(wù)時，該礦指導(dǎo)員劃著示意圖，介紹了礦井情況、著火經(jīng)過和人員中毒情況，并說：“從進風(fēng)側(cè)經(jīng)三號上山可到大巷著火點，這段通風(fēng)沒有問題，人可以進去?！?6時左右，救護隊由該礦指導(dǎo)員等3人帶領(lǐng)入井。救護隊除1人在坑口檢修氧氣呼吸器外，只有6人佩帶氧氣呼吸器（救護隊支書、1名隊員和礦3名工人都未佩帶氧氣呼吸器）。救護隊背的氧氣呼吸器、CO檢定器和瓦斯檢定器都沒有使用。當(dāng)人員走到四號上山口著火點時，走在前面的周某用手摸著火的木架后說：“火已熄了！”說完便失去知覺，中毒倒下。其他人看見前面有人倒下，便調(diào)頭往外跑。背有氧氣呼吸器的隊員在慌忙中也沒佩用。4名隊員和維修工跑出井后，大聲呼救。風(fēng)機啟動后，該礦的3名就業(yè)人員沖進井下，在三號上山附近背出1名遇難人員。跑出井口的4名救護隊員作了短時的休息后，佩用呼吸器進入災(zāi)區(qū)，把其他6名中毒人員抬到新鮮空氣地點，交該礦人員陸續(xù)運出地面。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員多方搶救除1人脫險，其余6人（4名救護隊員、礦方2名）由于CO中毒時間較長，搶救無效不幸死亡。：（1）救護隊入井滅火時，未佩用氧氣呼吸器，導(dǎo)致C0中毒，是這起事故的直接原因。嚴重違反“在任何事故情況下，禁止不佩用氧氣呼吸器的小隊入井?！钡囊?guī)定。救護隊在入井前，礦領(lǐng)導(dǎo)對災(zāi)情及該礦在滅火時5人CO輕微中毒而昏倒的情況已經(jīng)說明，但是救護隊明知火區(qū)CO已達到對人具有危害的濃度，仍不佩用氧氣呼吸器入井，并且還讓不戴任何防護儀器的領(lǐng)導(dǎo)及工人一同入井。特別是在處理這次火災(zāi)事故時，救護隊指揮員竟然與另一名隊員不帶氧氣呼吸器入井，嚴重違反有關(guān)規(guī)定。（2）礦井發(fā)生火災(zāi)等重大事故后，礦山救護隊必須首先組織偵察工作，準確探明事故性質(zhì)、原因、范圍、巷道設(shè)施、通風(fēng)、瓦斯等情況，并制定救護隊的行動計劃，處理事故的安全措施。救護隊指揮員在行動前沒有制定和研究作戰(zhàn)計劃和安全措施，在組織人員進行偵察時，也不安排檢查災(zāi)區(qū)有害氣體，并由不佩用防護儀器的該礦人員帶領(lǐng)，盲目進入災(zāi)區(qū)。思想上過于麻痹，這是這次事故的一個重要原因。（四）進入災(zāi)區(qū)人數(shù)不符合規(guī)定或單獨行動救護法規(guī)中明文規(guī)定：“進入災(zāi)區(qū)的救護小隊隊員不得少于6人”“在窒息區(qū)工作時，任何情況下都嚴禁指戰(zhàn)員單獨行動”。這樣規(guī)定是考慮到遇上意外情況時，隊員之間能夠相互照應(yīng)，及時進行救助避免自身傷亡?？墒遣簧贋?zāi)變處理中違反這些規(guī)定，造成救護人員傷亡。案例五：1981年12月26日，在處理某礦瓦斯煤塵爆炸事故時，救護隊一名副小隊長在災(zāi)區(qū)內(nèi)單獨行動，一氧化碳中毒身亡。：24日17點左右，某礦發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故。26日八點班，直屬中隊四小隊執(zhí)行搬運222回風(fēng)掘進頭遇難人員的任務(wù)。開始順利地抬出4人，稍事休息后第二次進入。當(dāng)運送第6名遇難者行至距離新鮮風(fēng)流150米處時，負責(zé)攜帶2小時氧氣呼吸器的副小隊長，看到自己佩用的4小時氧氣呼吸器氧氣壓力只剩下7 MPa，加上體力消耗過大便著慌了。他作手勢向小隊長報告壓力情況，要求先出去。小隊長示意距新鮮風(fēng)流不遠了，同意副小隊長獨自先走。當(dāng)副小隊長走有20米距離時，將2小時氧氣呼吸器放在一塊容易看到的矸石上，向外又走了5米，遇到一處冒頂。他翻越冒落矸石時，不慎跌倒，將鼻夾碰掉，因高濃度一氧化碳中毒而失去知覺。10分鐘后，搬運遇難者的隊員到達此處，迅速給副小隊長佩用2小時氧氣呼吸器并搶運到新鮮風(fēng)流中。雖經(jīng)蘇生搶救，但因中毒嚴重而犧牲。：（1）在災(zāi)區(qū)內(nèi)，副小隊長要求一個人先出去，小隊長竟然違犯“小隊在窒息區(qū)工作時，救護隊員相互距離必須保持在彼此能看到或聽到音響信號的范圍內(nèi)。在任何情況下，嚴禁單獨行動”的規(guī)定，同意副小隊長先走。由于副小隊長單獨行動，因此在災(zāi)區(qū)遇險后，無人能夠及時搶救，造成一氧化碳中毒死亡。這是這次自身傷亡事故的直接原因。（2）救護隊進入災(zāi)區(qū)偵察和從事救護工作時，要保留5 MPa氣壓供返回途中萬一發(fā)生故障時用。副小隊長認為自己氧氣壓力低，加之體力消耗過大，并考慮到距新鮮風(fēng)流較近，因此急于要求單獨離開災(zāi)區(qū)，這種要求是沒有依據(jù)的。副小隊長的氧氣呼吸器當(dāng)時還有7 MPa，完全可以正常退出災(zāi)區(qū)，即使氧氣壓力不足，也可以更換二小時氧氣呼吸器，安全撤出。所以，副小隊長不能理智的決定自己的行動，是一個主要原因。（3）222回風(fēng)掘進工作面災(zāi)區(qū)距離長達450米，～2％，沼氣濃度在10％左右，加上災(zāi)區(qū)巷道支架全部摧垮，搬運遇難人員工作要在冒落巷道中進行，這些不利條件直接威脅著救護隊員的自身安全。在此之前，已有2名救護隊員在該巷道執(zhí)行任務(wù)時出現(xiàn)一氧化碳中毒現(xiàn)象，但是沒能引起指揮人員的重視，違背了“確知人員已經(jīng)犧牲時，必須先恢復(fù)災(zāi)區(qū)通風(fēng)，再進行處理”的規(guī)定。如果恢復(fù)通風(fēng)以后，再搬運遇難人員，此次事故完全可以避免。因此，指揮部當(dāng)班救援任務(wù)安排不當(dāng)，也是造成自身傷亡事故的一個重要原因。（五）違反紀律擅自處理事故 案例六：1996年9月5日23時40分，某局救護中隊隊長，在金錢的誘惑下，嚴重違章違紀，擅自前往高橋礦處理火災(zāi)事故時，造成自己死亡，教訓(xùn)極為深刻。：高橋礦因發(fā)生火災(zāi)將井口封閉，l996年7月啟封后，發(fā)現(xiàn)井下巷道失修嚴重，且一道巷十字頭處冒實。9月5日井下發(fā)現(xiàn)有煙霧。礦主向救護隊求援，中隊長和一名副小隊長帶了一臺呼吸器和一臺自救器前往。到事故礦井后中隊長讓礦主借來瓦斯檢定器和一氧化碳檢定器，因沒有一氧化碳檢定管，又回隊取來10支。副小隊長有所顧慮地問呼吸器檢查沒有，中隊長說檢查了、沒問題。把井口打開一部分，煙霧很大， %，沼氣2％，中隊長佩用呼吸器入井，讓副小隊長留守地面。下井聯(lián)系信號采用在中隊長的燈帶上系黑皮電線向下走，副小隊長負責(zé)放線，拉三下向上收回電線。當(dāng)中隊長下井行至30米時，副小隊長喊中隊長讓檢查氣體，中隊長大約停留4分鐘，繼續(xù)下行直到笫一個十字交叉口(當(dāng)時準備的黑皮線僅到第一交叉口長度)。大約停留40分鐘左右，副小隊長感到手中的電線拉動三次，于是開始收線，收了20米時，突然用力也拉不動線了，松了一下，又開始往上拉，并感到很輕，當(dāng)時副小隊長認為中隊長走得快，其結(jié)果只拉出了一個線頭，電線斷了，一分鐘后聽見井下中隊長在喊，但聽不清喊話內(nèi)容，副小隊長趕緊打開自救器，由于匆忙把自救器拉壞了，于是又采用開動局扇向下送風(fēng)，并叫礦上二人下井搶救，二人用濕毛巾堵住口鼻下去了，l0分鐘后，又叫礦主派一個人下去，并交待不管怎樣見到中隊長后上來說一聲。又過了10分鐘，井下人說中隊長已不行了，見到他時口具脫落，掐人中也沒有反應(yīng)。喬讓礦主安排人把中隊長弄上來，返隊給值班隊長和礦領(lǐng)導(dǎo)做了匯報。救護隊9月6日零晨2點半趕到事故礦井時，中隊長已從井下運出，搶救無效死亡。：（1）中隊長使用的氧氣呼吸器是一個請假多天隊員的儀器，事后經(jīng)全面檢查，正負壓不合格，儀器不氣密；儀器排氣過早；氫氧化鈣可能失效。因此，佩用不合格氧氣呼吸器，在災(zāi)區(qū)吸入有毒有害氣體，導(dǎo)致慢性中毒，造成體力下降；加之儀器排氣早，補氣頻繁，造成氧氣壓力下降快，在返回20米時氧氣壓力已消耗盡，不得不脫掉口具呼救，吸入大量有毒有害氣體，促使了中隊長中毒死亡。這是事故的直接原因。（2）違犯《煤礦救護規(guī)程》及事故出動程序的要求，沒按不少于6人的戰(zhàn)斗小隊帶齊裝備；井口更沒足夠的待機人員及急救器材，而此次卻是死者一人下