【正文】 鼻夾脫落，窒息死亡。(2)偵察工作嚴(yán)重違反了《煤礦安全規(guī)程》“進(jìn)入災(zāi)區(qū)的救護(hù)小隊(duì)隊(duì)員不得少于6人”的規(guī)定，是造成這起自身死亡事故的重要原因。該救護(hù)隊(duì)到礦下井只有3人，其中1人待機(jī)，2人進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察，沒(méi)有攜帶全面罩備用氧氣呼吸器進(jìn)入災(zāi)區(qū)。因此當(dāng)隊(duì)員劉某窒息時(shí)，沒(méi)有足夠的力量進(jìn)行搶救，使其窒息時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而死亡。(3)救護(hù)隊(duì)啟封火區(qū)，要組織人員對(duì)火區(qū)啟封計(jì)劃進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，制訂出行動(dòng)計(jì)劃和安全措施。該隊(duì)在執(zhí)行啟封火區(qū)任務(wù)前，既沒(méi)有對(duì)火區(qū)氣體進(jìn)行取樣化驗(yàn)，又沒(méi)有制訂出啟封火區(qū)的計(jì)劃和安全措施，就盲目地打開(kāi)密閉進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察，不僅造成自身死亡，而且導(dǎo)致了火區(qū)的復(fù)燃。在窒息區(qū)摘掉口具說(shuō)話或呼喊，比通過(guò)口具講話的危害性更大。例如，l983年7月1日，四川省某縣地區(qū)救護(hù)隊(duì)處理鄰水縣新鎮(zhèn)公社小煤窯瓦斯事故時(shí)，偵察途中，小隊(duì)長(zhǎng)在災(zāi)區(qū)因儀器故障昏倒，另1名隊(duì)員見(jiàn)后驚慌失措，摘掉口具呼喊“救命”，發(fā)生硫化氫中毒，2人喪生。再如，1988年11月l 8日，在處理某局王莊礦火災(zāi)事故時(shí)，在災(zāi)區(qū)，副大隊(duì)長(zhǎng)多次通過(guò)口具講話而中毒。小隊(duì)長(zhǎng)和技術(shù)員先后摘下口具向基地人員喊叫：“快拿2小時(shí)呼吸器進(jìn)入!”經(jīng)搶救，副大隊(duì)長(zhǎng)脫險(xiǎn)，小隊(duì)長(zhǎng)因搶救無(wú)效而遇難。案例二：1983年3月20日10時(shí)5分，某礦發(fā)生重大瓦斯煤塵爆炸事故。救護(hù)隊(duì)在搶救中，造成2人死亡，5人受傷的自身傷亡事故。20日10時(shí)零5分發(fā)生爆炸后，局救護(hù)隊(duì)先后5次進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察找人。最后一次在11111機(jī)巷里56m處偵察時(shí),1名中隊(duì)長(zhǎng)因身體素質(zhì)差，呼吸器鼻夾脫落，摔倒在巷道中。在旁的1名副大隊(duì)長(zhǎng)摘下口具喊話：“拿卡一(2h全面罩呼吸器)來(lái)?yè)尵?”隊(duì)員把小隊(duì)的2h全面罩呼吸器給中隊(duì)長(zhǎng)戴上得救?！?％的一氧化碳而中毒倒下。聞?dòng)嵹s來(lái)增援的另1個(gè)小隊(duì)長(zhǎng)把2h全面罩呼吸器給副大隊(duì)長(zhǎng)戴上。但增援的小隊(duì)長(zhǎng)因呼吸急促口具脫落而倒下。在其它隊(duì)員返回井下基地的途中，又有4名隊(duì)員摘掉呼吸器口具說(shuō)話及身體差而輕度中毒。經(jīng)過(guò)搶救，副大隊(duì)長(zhǎng)和增援的小隊(duì)長(zhǎng)終因中毒嚴(yán)重，搶救無(wú)效而死亡。：（1）《煤礦救護(hù)規(guī)程》規(guī)定：“小隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)嚴(yán)禁通過(guò)口具講話?！倍摼茸o(hù)隊(duì)的副大隊(duì)長(zhǎng)看到中隊(duì)長(zhǎng)氧氣呼吸器口具脫落倒下后，急忙摘下氧氣呼吸器口具喊話，結(jié)果因中毒嚴(yán)重而死亡。在處理各類(lèi)災(zāi)害事故的過(guò)程中，必須要有嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度，不能單憑感情用事而冒險(xiǎn)違章作業(yè)，否則造成后果是不堪設(shè)想的。副大隊(duì)長(zhǎng)脫掉口具喊話是造成他自身死亡的主要原因。（2）《煤礦救護(hù)規(guī)程》規(guī)定：“礦山救護(hù)人員在災(zāi)區(qū)工作一個(gè)氧氣呼吸器班后，應(yīng)至少休息一個(gè)氧氣呼吸器班。但在搶救人員需要連續(xù)作戰(zhàn)時(shí)，經(jīng)指揮員清點(diǎn)人數(shù)，了解隊(duì)員體質(zhì)情況，并作短暫休整后，可派小隊(duì)重新進(jìn)入災(zāi)區(qū)?！边@次自身傷亡是在第五次進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)發(fā)生的，當(dāng)時(shí)指戰(zhàn)員不僅體力消耗很大，而且精神也比較緊張。增援小隊(duì)長(zhǎng)就因救人心切，呼吸急促，致使氧氣呼吸器口具脫落，在一氧化碳高濃度的災(zāi)區(qū)巷道里，嚴(yán)重中毒，無(wú)法搶救，丟掉生命。另外指戰(zhàn)員身體素質(zhì)差，也是造成這次自身傷亡事故的一個(gè)原因。（二）隨便脫掉氧氣呼吸器在實(shí)際工作中，有些救護(hù)隊(duì)卻麻痹大意，檢查有害氣體濃度不大或低于規(guī)定數(shù)值時(shí)，就把呼吸器脫下，當(dāng)情況發(fā)生突變時(shí)便措手不及。更有甚者，有些救護(hù)隊(duì)竟在窒息區(qū)任意脫掉呼吸器。案例三：1984年2月29日17時(shí)，某礦咸沙壩井排放1145機(jī)巷瓦斯，救護(hù)隊(duì)員不佩用氧氣呼吸器就進(jìn)入高濃度瓦斯區(qū)，造成3名隊(duì)員窒息死亡。2月29日，調(diào)度室安排礦救護(hù)隊(duì)排放瓦斯。在沒(méi)有安全措施、無(wú)人負(fù)責(zé)組織指揮的情況下，小隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)隊(duì)員王某、張某于16時(shí)8分下井。3人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，準(zhǔn)備一次性排放1145機(jī)巷的瓦斯。進(jìn)入窒息區(qū)后，他們沒(méi)有檢查氣體成分就啟動(dòng)局扇，并在風(fēng)門(mén)外脫掉氧氣呼吸器休息。30分鐘后，1名隊(duì)員佩戴氧氣呼吸器，進(jìn)入回風(fēng)交叉口用儀器檢查瓦斯，發(fā)現(xiàn)沼氣濃度很低(上山巷道起坡點(diǎn)向上28米處風(fēng)筒脫節(jié)，雖送風(fēng)半小時(shí)，但新鮮風(fēng)流不能到達(dá)1145機(jī)巷迎頭，只能從脫節(jié)處沿巷道回流，經(jīng)回風(fēng)交叉口進(jìn)入回風(fēng)流，故此處瓦斯只為O．3～O．5％)，就卸下氧氣呼吸器放在交叉口處，返回告知在風(fēng)門(mén)外休息的小隊(duì)長(zhǎng)和另1名隊(duì)員。3人認(rèn)為通風(fēng)后瓦斯低，就都沒(méi)帶氧氣呼吸器，一齊進(jìn)入沿巷道檢查。當(dāng)檢查到上山起坡點(diǎn)以下不足30米處時(shí)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒脫節(jié)。留下1名隊(duì)員接風(fēng)筒，小隊(duì)長(zhǎng)和另1名隊(duì)員繼續(xù)向上走進(jìn)行檢查。，留下的1名隊(duì)員已將風(fēng)筒接好，并把風(fēng)流經(jīng)風(fēng)筒送至1145機(jī)巷迎頭，將里面高濃度(95％)的瓦斯排放出來(lái)。小隊(duì)長(zhǎng)和另1名隊(duì)員呼吸到高濃度瓦斯后，瞬間就窒息倒地。在下面的接風(fēng)筒的隊(duì)員，一見(jiàn)此狀就松開(kāi)雙手上前救助。但只走了9．6米，也被高濃度瓦斯窒息。直到19時(shí)30分，才被從地面入井的3名隊(duì)員發(fā)現(xiàn)，但為時(shí)已晚，雖立即供風(fēng)，就地?fù)尵?，終因窒息時(shí)間太長(zhǎng)，搶救無(wú)效而死亡。：（1）“小隊(duì)在井下基地的新鮮空氣地區(qū)時(shí)，只有經(jīng)小隊(duì)長(zhǎng)同意，才能將氧氣呼吸器從肩上脫下。脫下的氧氣呼吸器應(yīng)放在安全地點(diǎn)，離小隊(duì)工作或休息的l地點(diǎn)不應(yīng)超過(guò)5米，而且要有站崗隊(duì)員看守?！?145機(jī)巷已停風(fēng)近20天，形成一個(gè)嚴(yán)重的窒息區(qū)，小隊(duì)長(zhǎng)和2名隊(duì)員到現(xiàn)場(chǎng)后，沒(méi)檢查氣體情況就啟動(dòng)局扇，排放瓦斯時(shí)又脫下呼吸器，違背有關(guān)規(guī)定。因此，在災(zāi)區(qū)不佩用氧氣呼吸器是這次自身死亡的主要原因。（2）按照排放瓦斯措施，礦山救護(hù)隊(duì)要逐項(xiàng)檢查，符合規(guī)定后方可排放；礦山救護(hù)隊(duì)要組織人員學(xué)習(xí)措施，并制定自己的行動(dòng)計(jì)劃；排放時(shí)要有專人檢查瓦斯，回風(fēng)流的瓦斯?jié)舛葢?yīng)符合《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。該礦救護(hù)隊(duì)在沒(méi)有措施、沒(méi)有人負(fù)責(zé)組織的情況下，進(jìn)行排放瓦斯。當(dāng)送風(fēng)半小時(shí)后，3人一起進(jìn)入檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒脫節(jié)也沒(méi)采取任何措施。因此，排放瓦斯時(shí)嚴(yán)重違章作業(yè)，也是造成這次自身死亡的重要原因。（3）《煤礦救護(hù)規(guī)程》第35條規(guī)定?！靶￡?duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察或作業(yè)的人員不得少于6人，并根據(jù)事故性質(zhì)及需要，攜帶必要的技術(shù)裝備“。而該小隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)排放瓦斯時(shí)只有3人，也未按規(guī)定攜帶必要的技術(shù)裝備。因此，發(fā)生意外后，不但無(wú)人搶救，也無(wú)人知道，過(guò)了約3個(gè)小時(shí)，才被前去偵察援救的隊(duì)員發(fā)現(xiàn)，但為時(shí)巳晚。（三）不帶或未佩用氧氣呼吸器《煤礦安全規(guī)程》和《煤礦救護(hù)規(guī)程》都明文規(guī)定，礦山救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入災(zāi)區(qū)或從事井下安全技術(shù)工作時(shí)都必須攜帶氧氣呼吸器及相關(guān)儀器裝備，并按規(guī)定佩用氧氣呼吸器。佩用氧氣器是救護(hù)隊(duì)員的生命保障，如果不帶或不佩用氧氣呼吸器，根本就談不上做好搶險(xiǎn)救災(zāi)和安全技術(shù)工作。而有些救護(hù)隊(duì)明知故犯，在處理災(zāi)變事故時(shí)，行動(dòng)前沒(méi)有制定和研究作戰(zhàn)計(jì)劃和安全措施。在組織人員進(jìn)行偵察時(shí)，不佩用氧氣呼吸器，也不檢查災(zāi)區(qū)各種有害氣體的成分盲目進(jìn)入災(zāi)區(qū)。結(jié)果造成自身傷亡，這些教訓(xùn)非常深刻。案例四： 1979年9月7日，某地區(qū)救護(hù)隊(duì)在處理放羊沖煤礦火災(zāi)事故時(shí)不帶和不佩用氧氣呼吸器,導(dǎo)致4名救護(hù)指戰(zhàn)員死亡。：7日5時(shí)，2名工人在四號(hào)下山裝煤時(shí)，隨手將煤石燈掛在棚梁上。裝好煤推車(chē)出井，燈未取走。待2人返回原處時(shí)，掛燈處的木垛已起火燃燒。事故發(fā)生后，該礦組織人員積極進(jìn)行滅火，在滅火過(guò)程中5人CO輕度中毒，為此該礦撤出井下人員，停止風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，召請(qǐng)地區(qū)救護(hù)隊(duì)幫助處理。地區(qū)救護(hù)隊(duì)于15時(shí)15分到達(dá)事故礦井。由于沒(méi)能看到圖紙，救護(hù)隊(duì)在領(lǐng)取任務(wù)時(shí)，該礦指導(dǎo)員劃著示意圖，介紹了礦井情況、著火經(jīng)過(guò)和人員中毒情況，并說(shuō)：“從進(jìn)風(fēng)側(cè)經(jīng)三號(hào)上山可到大巷著火點(diǎn)，這段通風(fēng)沒(méi)有問(wèn)題，人可以進(jìn)去?！?6時(shí)左右，救護(hù)隊(duì)由該礦指導(dǎo)員等3人帶領(lǐng)入井。救護(hù)隊(duì)除1人在坑口檢修氧氣呼吸器外，只有6人佩帶氧氣呼吸器（救護(hù)隊(duì)支書(shū)、1名隊(duì)員和礦3名工人都未佩帶氧氣呼吸器）。救護(hù)隊(duì)背的氧氣呼吸器、CO檢定器和瓦斯檢定器都沒(méi)有使用。當(dāng)人員走到四號(hào)上山口著火點(diǎn)時(shí)，走在前面的周某用手摸著火的木架后說(shuō)：“火已熄了！”說(shuō)完便失去知覺(jué)，中毒倒下。其他人看見(jiàn)前面有人倒下，便調(diào)頭往外跑。背有氧氣呼吸器的隊(duì)員在慌忙中也沒(méi)佩用。4名隊(duì)員和維修工跑出井后，大聲呼救。風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后，該礦的3名就業(yè)人員沖進(jìn)井下，在三號(hào)上山附近背出1名遇難人員。跑出井口的4名救護(hù)隊(duì)員作了短時(shí)的休息后，佩用呼吸器進(jìn)入災(zāi)區(qū)，把其他6名中毒人員抬到新鮮空氣地點(diǎn)，交該礦人員陸續(xù)運(yùn)出地面。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員多方搶救除1人脫險(xiǎn)，其余6人（4名救護(hù)隊(duì)員、礦方2名）由于CO中毒時(shí)間較長(zhǎng)，搶救無(wú)效不幸死亡。：（1）救護(hù)隊(duì)入井滅火時(shí)，未佩用氧氣呼吸器，導(dǎo)致C0中毒，是這起事故的直接原因。嚴(yán)重違反“在任何事故情況下，禁止不佩用氧氣呼吸器的小隊(duì)入井?！钡囊?guī)定。救護(hù)隊(duì)在入井前，礦領(lǐng)導(dǎo)對(duì)災(zāi)情及該礦在滅火時(shí)5人CO輕微中毒而昏倒的情況已經(jīng)說(shuō)明，但是救護(hù)隊(duì)明知火區(qū)CO已達(dá)到對(duì)人具有危害的濃度，仍不佩用氧氣呼吸器入井，并且還讓不戴任何防護(hù)儀器的領(lǐng)導(dǎo)及工人一同入井。特別是在處理這次火災(zāi)事故時(shí)，救護(hù)隊(duì)指揮員竟然與另一名隊(duì)員不帶氧氣呼吸器入井，嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。（2）礦井發(fā)生火災(zāi)等重大事故后，礦山救護(hù)隊(duì)必須首先組織偵察工作，準(zhǔn)確探明事故性質(zhì)、原因、范圍、巷道設(shè)施、通風(fēng)、瓦斯等情況，并制定救護(hù)隊(duì)的行動(dòng)計(jì)劃，處理事故的安全措施。救護(hù)隊(duì)指揮員在行動(dòng)前沒(méi)有制定和研究作戰(zhàn)計(jì)劃和安全措施，在組織人員進(jìn)行偵察時(shí)，也不安排檢查災(zāi)區(qū)有害氣體，并由不佩用防護(hù)儀器的該礦人員帶領(lǐng)，盲目進(jìn)入災(zāi)區(qū)。思想上過(guò)于麻痹，這是這次事故的一個(gè)重要原因。（四）進(jìn)入災(zāi)區(qū)人數(shù)不符合規(guī)定或單獨(dú)行動(dòng)救護(hù)法規(guī)中明文規(guī)定：“進(jìn)入災(zāi)區(qū)的救護(hù)小隊(duì)隊(duì)員不得少于6人”“在窒息區(qū)工作時(shí)，任何情況下都嚴(yán)禁指戰(zhàn)員單獨(dú)行動(dòng)”。這樣規(guī)定是考慮到遇上意外情況時(shí)，隊(duì)員之間能夠相互照應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行救助避免自身傷亡?？墒遣簧贋?zāi)變處理中違反這些規(guī)定，造成救護(hù)人員傷亡。案例五：1981年12月26日，在處理某礦瓦斯煤塵爆炸事故時(shí)，救護(hù)隊(duì)一名副小隊(duì)長(zhǎng)在災(zāi)區(qū)內(nèi)單獨(dú)行動(dòng)，一氧化碳中毒身亡。：24日17點(diǎn)左右，某礦發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故。26日八點(diǎn)班，直屬中隊(duì)四小隊(duì)執(zhí)行搬運(yùn)222回風(fēng)掘進(jìn)頭遇難人員的任務(wù)。開(kāi)始順利地抬出4人，稍事休息后第二次進(jìn)入。當(dāng)運(yùn)送第6名遇難者行至距離新鮮風(fēng)流150米處時(shí)，負(fù)責(zé)攜帶2小時(shí)氧氣呼吸器的副小隊(duì)長(zhǎng)，看到自己佩用的4小時(shí)氧氣呼吸器氧氣壓力只剩下7 MPa，加上體力消耗過(guò)大便著慌了。他作手勢(shì)向小隊(duì)長(zhǎng)報(bào)告壓力情況，要求先出去。小隊(duì)長(zhǎng)示意距新鮮風(fēng)流不遠(yuǎn)了，同意副小隊(duì)長(zhǎng)獨(dú)自先走。當(dāng)副小隊(duì)長(zhǎng)走有20米距離時(shí)，將2小時(shí)氧氣呼吸器放在一塊容易看到的矸石上，向外又走了5米，遇到一處冒頂。他翻越冒落矸石時(shí)，不慎跌倒，將鼻夾碰掉，因高濃度一氧化碳中毒而失去知覺(jué)。10分鐘后，搬運(yùn)遇難者的隊(duì)員到達(dá)此處，迅速給副小隊(duì)長(zhǎng)佩用2小時(shí)氧氣呼吸器并搶運(yùn)到新鮮風(fēng)流中。雖經(jīng)蘇生搶救，但因中毒嚴(yán)重而犧牲。：（1）在災(zāi)區(qū)內(nèi)，副小隊(duì)長(zhǎng)要求一個(gè)人先出去，小隊(duì)長(zhǎng)竟然違犯“小隊(duì)在窒息區(qū)工作時(shí)，救護(hù)隊(duì)員相互距離必須保持在彼此能看到或聽(tīng)到音響信號(hào)的范圍內(nèi)。在任何情況下，嚴(yán)禁單獨(dú)行動(dòng)”的規(guī)定，同意副小隊(duì)長(zhǎng)先走。由于副小隊(duì)長(zhǎng)單獨(dú)行動(dòng)，因此在災(zāi)區(qū)遇險(xiǎn)后，無(wú)人能夠及時(shí)搶救，造成一氧化碳中毒死亡。這是這次自身傷亡事故的直接原因。（2）救護(hù)隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察和從事救護(hù)工作時(shí)，要保留5 MPa氣壓供返回途中萬(wàn)一發(fā)生故障時(shí)用。副小隊(duì)長(zhǎng)認(rèn)為自己氧氣壓力低，加之體力消耗過(guò)大，并考慮到距新鮮風(fēng)流較近，因此急于要求單獨(dú)離開(kāi)災(zāi)區(qū)，這種要求是沒(méi)有依據(jù)的。副小隊(duì)長(zhǎng)的氧氣呼吸器當(dāng)時(shí)還有7 MPa，完全可以正常退出災(zāi)區(qū)，即使氧氣壓力不足，也可以更換二小時(shí)氧氣呼吸器，安全撤出。所以，副小隊(duì)長(zhǎng)不能理智的決定自己的行動(dòng)，是一個(gè)主要原因。（3）222回風(fēng)掘進(jìn)工作面災(zāi)區(qū)距離長(zhǎng)達(dá)450米，～2％，沼氣濃度在10％左右，加上災(zāi)區(qū)巷道支架全部摧垮，搬運(yùn)遇難人員工作要在冒落巷道中進(jìn)行，這些不利條件直接威脅著救護(hù)隊(duì)員的自身安全。在此之前，已有2名救護(hù)隊(duì)員在該巷道執(zhí)行任務(wù)時(shí)出現(xiàn)一氧化碳中毒現(xiàn)象，但是沒(méi)能引起指揮人員的重視，違背了“確知人員已經(jīng)犧牲時(shí)，必須先恢復(fù)災(zāi)區(qū)通風(fēng)，再進(jìn)行處理”的規(guī)定。如果恢復(fù)通風(fēng)以后，再搬運(yùn)遇難人員，此次事故完全可以避免。因此，指揮部當(dāng)班救援任務(wù)安排不當(dāng)，也是造成自身傷亡事故的一個(gè)重要原因。（五）違反紀(jì)律擅自處理事故 案例六：1996年9月5日23時(shí)40分，某局救護(hù)中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，在金錢(qián)的誘惑下，嚴(yán)重違章違紀(jì)，擅自前往高橋礦處理火災(zāi)事故時(shí)，造成自己死亡，教訓(xùn)極為深刻。：高橋礦因發(fā)生火災(zāi)將井口封閉，l996年7月啟封后，發(fā)現(xiàn)井下巷道失修嚴(yán)重，且一道巷十字頭處冒實(shí)。9月5日井下發(fā)現(xiàn)有煙霧。礦主向救護(hù)隊(duì)求援，中隊(duì)長(zhǎng)和一名副小隊(duì)長(zhǎng)帶了一臺(tái)呼吸器和一臺(tái)自救器前往。到事故礦井后中隊(duì)長(zhǎng)讓礦主借來(lái)瓦斯檢定器和一氧化碳檢定器，因沒(méi)有一氧化碳檢定管，又回隊(duì)取來(lái)10支。副小隊(duì)長(zhǎng)有所顧慮地問(wèn)呼吸器檢查沒(méi)有，中隊(duì)長(zhǎng)說(shuō)檢查了、沒(méi)問(wèn)題。把井口打開(kāi)一部分，煙霧很大， %，沼氣2％，中隊(duì)長(zhǎng)佩用呼吸器入井，讓副小隊(duì)長(zhǎng)留守地面。下井聯(lián)系信號(hào)采用在中隊(duì)長(zhǎng)的燈帶上系黑皮電線向下走，副小隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)放線，拉三下向上收回電線。當(dāng)中隊(duì)長(zhǎng)下井行至30米時(shí)，副小隊(duì)長(zhǎng)喊中隊(duì)長(zhǎng)讓檢查氣體，中隊(duì)長(zhǎng)大約停留4分鐘，繼續(xù)下行直到笫一個(gè)十字交叉口(當(dāng)時(shí)準(zhǔn)備的黑皮線僅到第一交叉口長(zhǎng)度)。大約停留40分鐘左右，副小隊(duì)長(zhǎng)感到手中的電線拉動(dòng)三次，于是開(kāi)始收線，收了20米時(shí)，突然用力也拉不動(dòng)線了，松了一下，又開(kāi)始往上拉，并感到很輕，當(dāng)時(shí)副小隊(duì)長(zhǎng)認(rèn)為中隊(duì)長(zhǎng)走得快，其結(jié)果只拉出了一個(gè)線頭，電線斷了，一分鐘后聽(tīng)見(jiàn)井下中隊(duì)長(zhǎng)在喊，但聽(tīng)不清喊話內(nèi)容，副小隊(duì)長(zhǎng)趕緊打開(kāi)自救器，由于匆忙把自救器拉壞了，于是又采用開(kāi)動(dòng)局扇向下送風(fēng)，并叫礦上二人下井搶救，二人用濕毛巾堵住口鼻下去了，l0分鐘后，又叫礦主派一個(gè)人下去，并交待不管怎樣見(jiàn)到中隊(duì)長(zhǎng)后上來(lái)說(shuō)一聲。又過(guò)了10分鐘，井下人說(shuō)中隊(duì)長(zhǎng)已不行了，見(jiàn)到他時(shí)口具脫落，掐人中也沒(méi)有反應(yīng)。喬讓礦主安排人把中隊(duì)長(zhǎng)弄上來(lái)，返隊(duì)給值班隊(duì)長(zhǎng)和礦領(lǐng)導(dǎo)做了匯報(bào)。救護(hù)隊(duì)9月6日零晨2點(diǎn)半趕到事故礦井時(shí)，中隊(duì)長(zhǎng)已從井下運(yùn)出，搶救無(wú)效死亡。：（1）中隊(duì)長(zhǎng)使用的氧氣呼吸器是一個(gè)請(qǐng)假多天隊(duì)員的儀器，事后經(jīng)全面檢查，正負(fù)壓不合格，儀器不氣密；儀器排氣過(guò)早；氫氧化鈣可能失效。因此，佩用不合格氧氣呼吸器，在災(zāi)區(qū)吸入有毒有害氣體，導(dǎo)致慢性中毒，造成體力下降；加之儀器排氣早，補(bǔ)氣頻繁，造成氧氣壓力下降快，在返回20米時(shí)氧氣壓力已消耗盡，不得不脫掉口具呼救，吸入大量有毒有害氣體，促使了中隊(duì)長(zhǎng)中毒死亡。這是事故的直接原因。（2）違犯《煤礦救護(hù)規(guī)程》及事故出動(dòng)程序的要求，沒(méi)按不少于6人的戰(zhàn)斗小隊(duì)帶齊裝備；井口更沒(méi)足夠的待機(jī)人員及急救器材，而此次卻是死者一人下