【正文】 ）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（3）瞳孔散大（4）皮膚蒼白或發(fā)紺（5）心尖搏動(dòng)及心音消失（6）呼吸停止（7）傷口不出血（3）①降低體溫：可用冰袋、冷毛巾等物理降溫方法或藥物降溫的方法 ②加強(qiáng)病情觀察 ③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分④促進(jìn)病人舒適，加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理 ⑤給予心理護(hù)理（4）① 促進(jìn)健康：減輕或消除疲勞，恢復(fù)體力和精力；維持機(jī)體生理調(diào)節(jié)規(guī)律；促進(jìn)機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育。② 促進(jìn)康復(fù)：減少消耗，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及組織修復(fù)；提高治療效果，加速康復(fù)。（5）(1)停止一切醫(yī)囑，用紅筆在各種執(zhí)行卡片（服藥卡、治療卡、飲食卡、護(hù)理卡等）或有關(guān)表格上填寫“出院”字樣，注明日期并簽名。(2)撤去“患者一覽表”上的診斷卡及床頭（尾）卡。(3)填寫出院患者登記本。(4)囑患者到住院處結(jié)帳后，將出院通知單送交病房護(hù)士，證明出院手續(xù)辦齊，取出寄存的物品。(5)進(jìn)行出院指導(dǎo)，交待康復(fù)期注意事項(xiàng)。如飲食調(diào)理、康復(fù)治療、定期復(fù)查、衛(wèi)生習(xí)慣等，并征求患者及家屬對(duì)醫(yī)院工作的意見等。(6)整理病歷及有關(guān)醫(yī)療文件，以便及時(shí)歸檔。（6）⑴協(xié)助排便，留取標(biāo)本。⑵幫助患者漱口（口腔護(hù)理），洗臉，洗手，梳頭。⑶協(xié)助患者翻身，檢查皮膚受壓情況，擦洗背部后，用50％乙醇按摩骨突處，進(jìn)行背部皮膚護(hù)理。⑷整理病床，可酌情更換床單及衣褲，整理床單位。⑸觀察病情，與患者交談，了解病情，進(jìn)行心理護(hù)理和衛(wèi)生指導(dǎo)。（7）（1）病情、治療情況(作為合理輸血的依據(jù))（2）患者血型、輸血史及過敏史(作為輸血時(shí)查對(duì)及用藥的參考)（3）心理狀態(tài)及對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的了解程度(為心理護(hù)理及健康教育提供依據(jù))（4）穿刺部位皮膚、血管狀況：根據(jù)病情、輸血量、年齡選擇靜脈，并避開破損、發(fā)紅、硬結(jié)、皮疹等部位的血管。(一般采用四肢淺靜脈；急癥輸血時(shí)多采用肘部靜脈；周圍循環(huán)衰竭時(shí)，可采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈)。（8）當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱時(shí)，呼吸減弱至停，造成缺氧及血中二氧化碳潴留，通過頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，引起呼吸由弱到強(qiáng)，隨著呼吸的進(jìn)行，二氧化碳排出，使二氧化碳分壓降低，呼吸再次減弱至停止，從而形成周期性呼吸。（9）準(zhǔn)備容量為3000～5000ml的清潔帶蓋的集尿瓶，在容器上貼上檢驗(yàn)單附聯(lián)，向患者解釋操作目的和方法，容器應(yīng)放陰涼處；囑患者于7:00排空膀胱后開始留取尿液，至次晨7:00留取最后一次尿液；囑患者將尿液先排在便器或尿壺內(nèi)，然后再倒入集尿瓶?jī)?nèi)；％～1％甲苯數(shù)滴，防止細(xì)菌污染。（10）自然的光照可使患者感覺舒適愉快，對(duì)康復(fù)有利；適量的日光照射可使局部溫度升高，血流加快，改善皮膚和組織的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加食欲；日光中的紫外線有殺菌作用，還可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)生成維生素D，達(dá)到維持健康的目的。（11）（1）各種原因引起的大出血為靜脈輸血的主要適應(yīng)證。一次出血量1000ml時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血或血液成分。（2）貧血或低蛋白血癥輸注濃縮紅細(xì)胞、血漿、白蛋白。（3）嚴(yán)重感染輸入新鮮血以補(bǔ)充抗體和補(bǔ)體。（4）凝血功能障礙輸注相關(guān)血液成分。（12）一般機(jī)體的活動(dòng)功能可分為５度： 0度完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)1度需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）2度需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育3度既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械 4度完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)（13）38～40℃。（14）（1）實(shí)行侵入性醫(yī)療護(hù)理操作前；（2）護(hù)理免疫力患者或新生兒前；（3）接觸粘膜、血液、體液和分泌物后；（4）接觸被致病微生物污染的物品后；（5）護(hù)理傳染性患者后。（15）醫(yī)院環(huán)境的總體要求是安全性、舒適性、整潔性、安靜性。（16）在基本膳食基礎(chǔ)上增加含蛋白質(zhì)豐富的食物，如肉類、魚類、蛋類、乳類、豆類等?！?kg﹒d)，但總量不超120g/d。～（2500～3000kcal/d）。（17）根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者及家屬有權(quán)復(fù)印入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。（18）（1）呼吸道阻塞癥狀 由于缺氧和窒息，患者主觀感覺胸悶，喉頭堵塞伴瀕危感，客觀表現(xiàn)氣急、紫紺、口吐白沫。（2）循環(huán)衰竭癥狀 面色蒼白，出冷汗，脈細(xì)弱、血壓下降等。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 由于腦組織缺氧，患者表現(xiàn)煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識(shí)喪失，抽搐，大小便失禁。（4）皮膚過敏癥狀，瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹。（19）（1）生命體征（2）神志變化（3）瞳孔變化（4）藥物反應(yīng)（5）一般情況：如營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育、表情和面容、姿勢(shì)和體征、皮膚黏膜、排泄、嘔吐物、飲食和睡眠等。（6）精神狀態(tài)。（20）應(yīng)多補(bǔ)充蔬菜和含糖高的食物，維持正常熱量，蛋白質(zhì)攝入量＜40g/d，視病情需要，也可20～30g/d；應(yīng)盡量提供優(yōu)質(zhì)蛋白，如乳類、禽蛋、魚類。（21）是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。多發(fā)生于缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突出及受壓部位。（22）（1）讓患者采取自然放松的姿勢(shì)，面向操作者的方向，盡量靠近操作者。（2）應(yīng)觀察患者的反應(yīng)。（3）依次對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)作屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)（4）每個(gè)關(guān)節(jié)每次可有節(jié)律地作5～10次完整的ROM。（5）對(duì)急性關(guān)節(jié)炎、骨折、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)脫位等患者進(jìn)行ROM時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生商量，以免進(jìn)一步損傷。（6）指導(dǎo)患者利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。（23）① 總的睡眠時(shí)間減少，其中首先是慢波睡眠第Ⅳ期睡眠時(shí)間的減少；② 睡眠過程中醒來的次數(shù)增多；③ 慢波睡眠第Ⅰ、Ⅱ期所占的睡眠時(shí)間增加。在整個(gè)睡眠周期中，睡眠的各期應(yīng)是自動(dòng)一致的重復(fù)，且各個(gè)睡眠階段都應(yīng)占有最恰當(dāng)?shù)谋壤?。?4）① 某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等(紅細(xì)胞除外)，存活期短，為確保成分輸血的效果，以新鮮血為宜，且必須在24小時(shí)內(nèi)輸入體內(nèi)(從采血開始計(jì)時(shí))；② 除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)；③ 成分輸血時(shí)，由于一次輸入多個(gè)供血者的成分血，因此在輸血前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過敏藥物，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生；④ 由于一袋成分血液只有25ml，幾分鐘即可輸完，故輸血成分時(shí)，護(hù)士應(yīng)全程守護(hù)在患者身邊，進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，不能擅自離開患者，以免發(fā)生危險(xiǎn)；⑤ 如患者在輸成分血的同時(shí)，還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。（25）（1）針頭滑出血管外液體注入皮下組織，表現(xiàn)為局部腫脹并伴有疼痛。處理：拔出針頭，另選血管重新穿刺。（2）針頭斜面緊貼血管壁液體滴入不暢或不滴。處理：調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，至點(diǎn)滴暢通為止。（3）針頭阻塞輕輕擠壓滴管下端靠近針頭處的輸液管，若感覺有阻力，松手又無回血時(shí)則表示針頭已堵塞。處理：拔出針頭，更換針頭后重新穿刺。切忌強(qiáng)行擠壓導(dǎo)管或用溶液沖注針頭，以免凝血塊進(jìn)入靜脈內(nèi)造成栓塞。（4）靜脈痙攣 由于患者穿刺肢體在冷環(huán)境中暴露時(shí)間過長(zhǎng)或輸入液體溫度過低所致靜脈痙攣。處理：可在穿刺局部行熱敷，解除靜脈痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)。（5）壓力過低 因輸液瓶位置過低、患者肢體抬舉過高或患者周圍循環(huán)不良所致。處理：可適當(dāng)抬高輸液瓶位置或放低患者肢體位置。（26）在基本膳食的基礎(chǔ)上加餐2次，如普通膳食者三餐之間可加牛奶、豆?jié){、雞蛋、藕粉、蛋糕等，如半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，可加濃縮食品如奶油，巧克力等。（3000kcal）。（27）（1）力學(xué)因素：造成壓瘡主要是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。① 壓力：局部長(zhǎng)期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)不良。常見于不正確的半坐臥位或坐位、癱瘓、昏迷、年老體弱、消瘦、水腫及手術(shù)后不能自己移動(dòng)體位者。② 摩擦力：皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激，如大量出汗、大小便失禁、分泌物、嘔吐物浸潤(rùn)局部，衣服不平整、床單皺褶有碎屑、翻身時(shí)拖拉、使用破損便器等，可導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損，抵抗力降低。③ 剪切力：剪切力可使皮下血管扭曲，造成局部的血流供應(yīng)障礙。（2）潮濕 潮濕的皮膚有利于微生物的滋生，還可使皮膚浸潤(rùn)、變軟，易因摩擦而破損，造成潮濕的情況有出汗、傷口引流液外滲、大小便失禁等。傷口引流液及大小便除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激而加重皮膚的損傷引起壓瘡。（3）老化 老化使皮膚的結(jié)構(gòu)及功能改變，再加上老年人的感覺遲鈍，當(dāng)有壓力時(shí)不易察覺，無法改變姿勢(shì)減輕壓力，致使老年人易發(fā)生壓瘡。（4）全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫 如長(zhǎng)期發(fā)熱及惡病質(zhì)等患者易發(fā)生壓瘡。（5）活動(dòng)障礙 當(dāng)患者神經(jīng)功能受損、精神狀態(tài)改變、或服用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑時(shí)，患者的活動(dòng)減少，感覺功能改變，皮膚在受到過多的壓力時(shí)未能更換姿勢(shì)，舒解壓力；使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙。而增加壓瘡的發(fā)生。（28）（1）抗感染、鎮(zhèn)咳、祛痰。（2）解除支氣管痙攣，使氣道通暢，改善通氣功能。（3）在胸部手術(shù)前后，預(yù)防呼吸道感染。（4）配合人工呼吸作呼吸道濕化或間歇霧化吸入藥物。（5）應(yīng)用抗癌藥物治療肺癌。（29）準(zhǔn)備清潔蠟紙盒并在容器上貼上檢驗(yàn)單附聯(lián)，向患者解釋操作目的和方法；囑患者晨起漱口，深呼吸數(shù)次后用力咳出深處的痰液置于清潔蠟紙盒中。（30）（1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，減慢輸液速度，并防止藥液溢出血管外；同時(shí)，有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。（2）處理：①停止在此處靜脈輸液并將患肢抬高、制動(dòng)；局部用50％硫酸鎂溶液行熱濕敷，每日兩次，每次20分鐘。②使用超短波理療，每日一次，每次15～20分鐘。③中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后患者感到清涼、舒適。④如合并全身感染，按照醫(yī)囑給予抗生素治療。（31）根據(jù)病情、年齡及藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，一般成人40～60滴／分鐘，兒童20～40滴／分鐘。對(duì)年老體弱，嬰幼兒，心、肺、腎功能不良者及輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)速度宜慢；對(duì)嚴(yán)重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當(dāng)加快。（32）⑴加強(qiáng)生活護(hù)理，促進(jìn)患者的舒適 ⑵積極給與營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況 ⑶改善患者的血液循環(huán) ⑷促進(jìn)患者的呼吸功能⑸減輕感、知覺改變的影響，緩解疼痛（33）噪音是指凡與環(huán)境不協(xié)調(diào)的聲音，患者感覺不愉快的聲音均為噪音。WHO規(guī)定：醫(yī)院白天的噪音強(qiáng)度在35～45dB。（34）① 獲得滿足患者生理、心理社會(huì)需求所必備的基本知識(shí)和基本技能；② 認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，樹立正確的價(jià)值觀認(rèn)識(shí)自身價(jià)值是做好護(hù)理工作的原動(dòng)力；③ 具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感。（35）（1）胸腹腔開放性損傷達(dá)4小時(shí)以上者（2）凝血因子缺乏者（3）合并心臟病、阻塞性肺部疾患或原有貧血的患者（4）血液在術(shù)中受胃腸道內(nèi)容物污染（5）血液可能受癌細(xì)胞污染者（6）有膿毒血癥和菌血癥者（36）前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處的距離。（37）原發(fā)性高血壓、充血性心力衰竭、腹水、先兆子癇、急慢性腎炎及各種原因所致的鈉水潴留患者。（38）（1）80萬U青霉素瓶?jī)?nèi)注入4ml生理鹽水，稀釋為每ml含青霉素G20萬U。（2），則每ml含青霉素G2萬U。（3），則每ml含青霉素G2000U。（4），則每ml含青霉素G200U或500U。（5）每次配制時(shí)均需將溶液混勻。（39）限制蛋白質(zhì)攝入的患者，如急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等患者。（40）（1）預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液速度與輸液量，對(duì)年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀察。（2）處理：①如發(fā)現(xiàn)上述肺水腫癥狀，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓患者取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。②給予高流量氧氣吸入，并在濕化瓶?jī)?nèi)盛20％～30％乙醇溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散。從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧狀態(tài)。③按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥物、平喘和強(qiáng)心藥物。④必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血仍可通過。每5～10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。⑤做好心理護(hù)理，安慰患者，以解除其緊張情緒。（41）試驗(yàn)前3天禁食易造成隱血試驗(yàn)假陽性結(jié)果的食物，如肉類、肝臟、血類食品、含鐵劑藥物及大量綠色蔬菜等?？墒撑Ｄ獭⒍怪破?、馬鈴薯等，第4天開始留取糞便作隱血檢查。（42）（1）輸入溶液的種類和量應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的程度來定，“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”、“寧少勿多”。（2）輸液后尿量增加到40ml／h時(shí)，需要適當(dāng)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀應(yīng)遵循“四不宜”：不宜過濃(％)，不宜過快(不超過20mmoI／h)，不宜過多(成人每日不超過5g；～／kg體重)，不宜過早(見尿補(bǔ)鉀)。（3）輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。（43）枕后、耳郭、陰囊、心前區(qū)、腹部、足心。（44）幫助患者建立正常的排便習(xí)慣。合理安排飲食，多飲水。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境；選取適當(dāng)?shù)呐疟泱w位；可采用針刺療法；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩；遵醫(yī)囑用藥；使用簡(jiǎn)易通便術(shù)；以上方法均無效時(shí)，遵醫(yī)囑給予灌腸。（45）① 保證測(cè)量的準(zhǔn)確性和可比性，應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)； ② 患者的情緒、運(yùn)動(dòng)影響血壓的準(zhǔn)確性，因此測(cè)血壓前應(yīng)休息20分鐘再測(cè)； ③ 袖帶的寬窄、松緊影響血壓的準(zhǔn)確性，所以袖帶寬窄要合適，袖帶松緊以能放一指為宜；④ 肱動(dòng)脈搏動(dòng)處與心臟是否在同一水平位影響其準(zhǔn)確性，所以坐位時(shí)患者的肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，臥位時(shí)所測(cè)肢體與腋中線平行；⑤ 測(cè)量如一次未聽清需要重新測(cè)量時(shí)，必須將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，并使汞柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻再測(cè)量；⑥ 血壓計(jì)本身誤差影響測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性，因此應(yīng)定期檢測(cè)血壓計(jì)；⑦ 放氣太慢使測(cè)得的血壓偏高；放氣太快使血壓偏低。（46）加強(qiáng)心理護(hù)理；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單位和局部皮膚清潔、干燥；使用外部引流；鼓勵(lì)患者每日攝入液體2000～3000ml；指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉；對(duì)長(zhǎng)期尿失禁的患者，可行留置導(dǎo)尿術(shù)。（47）減輕局部出血、減輕組織的腫脹和疼痛、控制炎癥擴(kuò)散