20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案質(zhì)量控制仲德骨科醫(yī)院-資料下載頁
2024-11-15 13:22本頁面
【正文】 容記錄要齊備 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化(bi224。nhu224。)、就診經(jīng)過 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單,第五十一頁，共五十九頁。,病歷(b236。ngl236。)書寫的規(guī)范性,文書格式規(guī)范 表格式病歷文件格式統(tǒng)一 實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一 計(jì)算機(jī)打印(dǎ y236。n)病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一,第五十二頁，共五十九頁。,病歷質(zhì)控的依據(jù)(yīj249。)及要求,《病歷(b236。ngl236。)書寫基本規(guī)范》 衛(wèi)生部2010版 《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》 ? 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì) 各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 作為補(bǔ)充,第五十三頁，共五十九頁。,病歷(b236。ngl236。)質(zhì)控的方法,環(huán)節(jié)質(zhì)控： 內(nèi)涵質(zhì)量的控制 流程(lich233。ng)控制 終末質(zhì)控： 綜合質(zhì)量控制 查漏補(bǔ)缺 亡羊補(bǔ)牢,第五十四頁，共五十九頁。,電子病歷的質(zhì)量(zh236。li224。ng)控制,規(guī)范化的模板 建立各?？?、病種規(guī)范化模板 電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響 不合理復(fù)制 電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量控制提供了手段 網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控(jiān k242。nɡ) 問題實(shí)時(shí)反饋,第五十五頁，共五十九頁。,病歷管理(guǎnlǐ)要求,衛(wèi)生改革(gǎig233。)的深入,法律意識(shí)(fǎ lǜ y236。 sh237。)的增強(qiáng),醫(yī)療糾紛的增多,轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施,病歷管理者,保證病歷,完整性,真實(shí)性,準(zhǔn)確性,為臨床、科研、教學(xué)、政策、取證提供信息,第五十六頁，共五十九頁。,病歷(b236。ngl236。)質(zhì)量,醫(yī)療(yīli225。o)質(zhì)量,書寫質(zhì)量,保管質(zhì)量,醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感,一般記錄特殊記錄專科記錄,規(guī)范的醫(yī)療操作行為,合理檢查合理治療合理用藥,及時(shí)、完整真實(shí)、規(guī)范,保管條件人員職責(zé),病歷整潔保存完好,醫(yī)患溝通,知情同意書委托書 簽字認(rèn)可,消除隱患,第五十七頁，共五十九頁。,謝謝(xi232。 xie)!,第五十八頁，共五十九頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),病案管理與質(zhì)量控制。有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 “地址”一項(xiàng)漏填寫或錯(cuò)填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。 “一般項(xiàng)目”寫成：“見上次住院病歷”?！耙娮≡禾?hào)XXXX”病歷”。病歷書寫規(guī)范要求(yāoqi)書寫7個(gè)方面：。４、癥狀性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺”，體征性術(shù)語。必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。體溫38℃～39 ℃?？p線“000”或“3個(gè)0”。2.0cm2.5cm。謝謝,第五十九頁，共五十九頁
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