【正文】 進行能力評價，完善授權(quán)檔案。三是每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行專項研究，及時整改。四是根據(jù)國家衛(wèi)健委2018（8號）文件“醫(yī)療質(zhì)量安全核心要點”的要求制定最新的、全面、切實可行、操作性強的“核心制度”，修訂本院診療指南、技術(shù)操作規(guī)范。三、明確醫(yī)院功能任務(wù)及區(qū)域定位，加強臨床科室建設(shè)及科研投入力度，著重打造“5+2”重點學(xué)科建設(shè)。進一步落實醫(yī)療核心制度。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等。一是規(guī)范上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用，體現(xiàn)上級醫(yī)師水平。二是加強繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。三是定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。四是要求每季度各科室對本科室診療方案的療效進行分析、總結(jié)和評估。五是完善臨床路徑實施方案，加強對診療方案及臨床路徑知識的培訓(xùn)并在病歷中落實。六是切實加強病歷質(zhì)控工作，開展病歷規(guī)范書寫、基礎(chǔ)理論知識的培訓(xùn)，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%以上。七是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，結(jié)合科室實際情況制定本科室工作計劃，切實將醫(yī)院各項工作的計劃、措施落到實處。八是加大科研的投入，鼓勵科室開展新技術(shù)、新項目，制定管理方案，并進行全程的追蹤管理、評價；鼓勵科室人員參加學(xué)術(shù)會議、專業(yè)期刊論文投稿，提高科研能力。九是完善新生兒科、中醫(yī)科、康復(fù)科學(xué)科建設(shè)，加強相關(guān)科室人才培養(yǎng)，擴展科室業(yè)務(wù)范圍，建設(shè)符合醫(yī)院功能任務(wù)標準的科室及醫(yī)院。四、加強醫(yī)、藥、護、技及管理人才隊伍建設(shè)，補缺人才短板情況，加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。積極爭取縣編辦和人社局相關(guān)部門的支持，以“雙向選擇”和帶編公開從醫(yī)學(xué)院校、社會招聘本科及以上醫(yī)藥高級人才。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，積極申報評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱。積極組織遠程、網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)。加強在職人員外出進修學(xué)習(xí)，計劃每年每個科室安排12名人員赴上級醫(yī)院進修,提高醫(yī)院整體診療水平。五、加強手術(shù)、麻醉工作管理。一是加強現(xiàn)有人員培訓(xùn)，鼓勵科內(nèi)人員積極參加職稱晉升。二是加強麻醉?？迫瞬乓M。三是重新修訂麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，嚴格對麻醉醫(yī)師實行分級授權(quán)管理。四是制定醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)項目的明確目錄，對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作實行分級管理，按照“標準”對手術(shù)醫(yī)師定期實行手術(shù)能力評價。五是對急重癥患者急診手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、大型手術(shù)、新開展手術(shù)做好術(shù)前討論，對大型、高危手術(shù)建立風(fēng)險評估制度、安全核查制度，完善手術(shù)應(yīng)急預(yù)案及手術(shù)風(fēng)險防范措施。六是條件成熟后建立手術(shù)復(fù)蘇室并合理配備人員，確保手術(shù)安全。六、重視醫(yī)院感染管理工作。一是院內(nèi)加強院感防控知識培訓(xùn)，增強院感知識的掌握，并定期考核，制定考核制度，根據(jù)考核制度進行管理。二是加大對院感高風(fēng)險科室（如消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、有創(chuàng)科室、病房）設(shè)施設(shè)備投入，完善重要的科室布局（如消毒供應(yīng)室、新生兒科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室等），降低院感風(fēng)險發(fā)生率。三是加大監(jiān)管力度，感染管理科每月一次抽查無菌包、無菌物品、空氣、手衛(wèi)生等執(zhí)行情況，每周二次下科室督查感染控制環(huán)節(jié)的管理，確保院內(nèi)無交叉感染發(fā)生。四是根據(jù)相關(guān)程序?qū)ο竟?yīng)室進行驗收，完善消毒供應(yīng)室設(shè)備設(shè)施，嚴格按要求對手術(shù)器械、敷料進行消毒、對相關(guān)院感指標進行嚴格檢測，降低院感風(fēng)險。七、完善醫(yī)院護理工作。一是根據(jù)《綜合醫(yī)院護理工作指南》要求，進一步完善各科室特色護理項目效果評價工作，明確專科護理管理目標。二是加強護理人才梯隊建設(shè)，細化護理人員分層級管理職責(zé)。三是制定和改進護理培訓(xùn)計劃，將目標任務(wù)細化到每位護士，加強護理急救技能及相關(guān)理論知識培訓(xùn)。四是建立獎懲體制，進一步調(diào)動護士主動性、積極性，為病人提供滿意服務(wù)。八、加強藥事管理工作。一是規(guī)范和完善藥劑部門（科）人員配置，在引進優(yōu)秀專業(yè)人才的同時，采用外出進修的方式，提升藥學(xué)人員的整體水平。二是加強與上級醫(yī)院技術(shù)合作，不斷開發(fā)醫(yī)院制劑研制。三是加強醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，進一步完善信息系統(tǒng)的藥房庫存單元的設(shè)置，以利于藥房的管理。四是全面實行電子處方，加強處方規(guī)范書寫的培訓(xùn)。五是明確藥事委員會職責(zé)，加強職能部門督導(dǎo)、檢查工作，發(fā)揮藥事管理委員會職責(zé)；扎實開展處方點評，加強臨床用藥指導(dǎo), 促進合理用藥。六是加強抗菌藥物合理使用的管理，努力將抗菌藥物使用強度控制在40DDDs以下。九、加強醫(yī)技科室管理工作。一是規(guī)范檢驗科、輸血科布局,按相關(guān)要求配置實驗室安全設(shè)施。二是爭取完善配置病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備（如冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備）。三是落實放射科、病理科、超聲科質(zhì)控活動的有效開展（如圖像質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、診斷與技術(shù)質(zhì)控、質(zhì)量與安全管理工作方案、教育培訓(xùn)計劃等）。四是實現(xiàn)超聲科24小時x7天的急診（包括床旁急診）檢查服務(wù)。十、加強財務(wù)工作管理。一是加快自助收費掛號系統(tǒng)的投入使用，提高全面預(yù)算對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面的重要性的認識。二是設(shè)立材料二級庫，并對各項數(shù)據(jù)指標進行監(jiān)督，分析與反饋，完善醫(yī)院財務(wù)收支審核制度。三是逐步利用全面預(yù)算細化醫(yī)院戰(zhàn)略目標，合理控制醫(yī)院經(jīng)營成本，保證醫(yī)療經(jīng)營活動的正常進行。十一、加強“危急值”管理。針對復(fù)審前我院“危急值”管理不規(guī)范問題，對本次存在問題的科室做出相應(yīng)的處罰，借鑒貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院《危急值登記本》記錄格式，制定符合我院實際情況的《危急值登記本》，要求各醫(yī)技科室、臨床科室按登記本上內(nèi)容逐一、逐項填寫，把病理檢查納入危急值管理，每月定期督查，同時逐步制定符合實際的管理考核辦法。十二、加強和完善病案信息系統(tǒng)管理。一是有計劃第增加病案室工作人員，以滿足工作需要。二是加強病案室或醫(yī)務(wù)科加強對病案首頁填寫說明的學(xué)習(xí)，對各臨床科室進行病案首頁填寫質(zhì)量的培訓(xùn)，不斷提高病案首頁填寫質(zhì)量。十三、完善醫(yī)院其它各項工作。一是加強門診、急診、專科的能力建設(shè)，提升醫(yī)院整體技術(shù)水平。二是加大醫(yī)療設(shè)備檢測校正力度，以確保檢測結(jié)果的準確性，為臨床診斷提供科學(xué)指導(dǎo)。三是加強輸血用血管理，定期參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價。每年至少組織一次全體醫(yī)護人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，嚴格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，并認真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。四是加強應(yīng)急管理，進一步加強全院人員應(yīng)急知識的培訓(xùn)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案和處置流程，提高醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共事件的能力。我院在本次二甲醫(yī)院創(chuàng)建中取得了一定的成績，得到了專家組的認可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我們決心在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，努力完善各種基礎(chǔ)建設(shè)，加大人才引進、培養(yǎng)力度，加大設(shè)施設(shè)備投入，力爭硬軟件兩手抓。努力創(chuàng)新思維、創(chuàng)新管理，努力打造名科、名院，進一步突出醫(yī)院特色優(yōu)勢，讓更多的老百姓受益于廉價高效的中醫(yī)藥服務(wù)，從源頭上解決老百姓“看病難、看病貴”問題，為把我縣的醫(yī)藥事業(yè)推上新臺階而努力工作。岑鞏縣人民醫(yī)院 2018年8月20日