【正文】 宣傳。在定點醫(yī)療機構、定點藥店、局內(nèi)設置宣傳專欄，方便居民了解政策。流動宣傳。錄制居民醫(yī)保宣傳磁帶，在城區(qū)居民集中居住地流動播放，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。多種措施提高參保。對參保人員實行動態(tài)管理，建立臺帳與數(shù)據(jù)庫，確保應保對象不掉一戶、不漏一人。對低收入家庭、“三無”人員、低保對象、無工作優(yōu)撫對象、完全喪失勞動能力的重度殘疾人主動與民政或相關部門聯(lián)系，創(chuàng)造條件幫助他們參保。，以實施醫(yī)改為重點，逐步解決就醫(yī)問題。一是強化領導。將局內(nèi)涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面的工作進行分工，始終做到把醫(yī)改工作作為密切聯(lián)系群眾的一項重要工作來抓，形成一級抓一級，相互配合，形成合力，有序推動醫(yī)改工作。二是強化建設。不斷完善醫(yī)療保險網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，建立了高效、簡便的門診統(tǒng)籌方式。目前，正在與縣中醫(yī)院開展縣內(nèi)及時結算試點，待時機成熟全面開展。同時，進一步加強了就醫(yī)一卡通、異地就醫(yī)等結算工作。三是轉變支付。積極與縣、中兩院商討按人頭付費、按病種付費、總額預付，減輕參保人員醫(yī)療費用。，以突出稽核為核心，確?；饝毡M收。為確保醫(yī)?；饝毡M收，縣醫(yī)保局著重加強了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參?；鸹斯ぷ?，以“五查五看”注重了稽核工作的質(zhì)量和實效。一是查參保單位職工花名冊、工資收入情況、財務報表、統(tǒng)計報表，看其繳費人數(shù)是否存在少報、瞞報、漏報等問題。二是查參保單位職工工資基數(shù)，看其是否足額繳納了醫(yī)保費。三是查繳費年限，看退休職工是否達到規(guī)定的繳費年限。四是查參保職工登記信息，看電子文檔與實際紙質(zhì)材料是否相符。五是查基金到位情況，看基金征收，醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致。通過“ 五查五看”促使各單位醫(yī)療保險費應收盡收，同時也確保了參保單位人員應保盡保。，以抓漏堵源為措施，有效防止基金流失。一是加強基金支出源頭的管理。定期不定期到定點醫(yī)療機構走訪住院病人，嚴格入院時的人、證核對和平時的費用核對，有效防止了冒名頂替、搭車開藥、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。不斷完善醫(yī)保服務協(xié)議，要求定點醫(yī)療機構做到合理檢查、合理用藥，基本醫(yī)療保險藥品備藥率達到100%,在源頭上減少了基金的浪費與流失。建立醫(yī)療機構競爭退出機制。對符合醫(yī)保規(guī)定的各類醫(yī)療機構不分民營和私營，一視同仁，只要符合定點要求，一律準入，從而達到公平競爭，促使費用降低的目的，解決參保人員看病貴的問題。二是加強醫(yī)保自身管理。針對機關各個操作流程，按照社會保險基金管理辦法，建立了基金收支預算制度、基金運行分析制度、基金預警制度、醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦內(nèi)控制度、股室崗位責任制、責任追究制、醫(yī)療保險辦事流程等，做到辦事公開化，接受群眾監(jiān)督，定期組織開展內(nèi)部控制檢查工作，實現(xiàn)各業(yè)務、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽光運行。三是加強門診慢性特殊疾病的管理。實行“一年一復查”、“一年一辦理”、“手冊跟蹤管理”的模式，進一步加強了門診慢性特殊疾病“準入關”。，以各類活動為載體，全面加強隊伍建設。我局以“雙年競賽，三創(chuàng)實踐活動”、“黨風廉政建設”、“爭先創(chuàng)優(yōu)”等活動為載體，進一步密切干群關系，提升部門形象，提高服務水平，全面提升醫(yī)保的外部形象。一是從嚴要求。結合工作特點，對工作人員制定了“四不準”不準擅自更改參保單位和個人繳費基數(shù)及串通有關單位或個人隱瞞繳費基數(shù)，致使醫(yī)療保險基金流失。不準利用工作職權吃、拿、卡、要。不準幫助有關單位或個人以冒名頂替的手段騙取、套取醫(yī)療保險基金。不準在公共場所與服務對象滋事打架，嚴重損害單位形象。二是加強內(nèi)控。出臺了內(nèi)部崗位控制制度，用于內(nèi)部管理與監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保險管理服務工作，確保醫(yī)療保險基金安全，防范廉政事故的發(fā)生。三是提升服務。以“三優(yōu)文明窗口”的建設標準嚴格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務。以“五個一”(即一張笑臉相迎、一把椅子請坐、一杯開水暖心、一片真誠服務、一句祝福相送)提升服務質(zhì)量。(三)存在主要問題。一是自愿參保原則，出現(xiàn)有病參保，無病不參?，F(xiàn)象，二是城鎮(zhèn)居民個人繳費額比新農(nóng)合高,存在攀比心，影響了參保的積極性。由于我縣繳費基數(shù)低，基金結余少，加之參保對象老齡化程度的加劇，住院人員大額住院費用日益增大，醫(yī)保待遇大幅提升，極大地削弱了基金抗風險能力。因縣財力不足，導致公務員醫(yī)療補助制度出臺后一直未落到實處，極大地損害了公務員的權益，給社會穩(wěn)定帶來了不穩(wěn)定的因素。目前，我縣未開展及時結算工作，定點醫(yī)療機構未全部實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，對一些醫(yī)療機構違規(guī)行為不能及時發(fā)現(xiàn)，導致醫(yī)療保險基金流失。二、XX年工作要點XX年，縣醫(yī)保局將按照縣委、縣政府和上級業(yè)務部門的工作部署和總體要求，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持改善民生，加快實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的步伐，牢牢把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這條主線，緊緊抓住擴大覆蓋面、提高保障水平、加強基金管理、強化公共服務四個重點，全面完成各項工作任務。(一)強化宣傳，擴大覆蓋，努力實現(xiàn)全民醫(yī)保。采取電視臺、黑板報、宣傳資料、公開信等多種方式宣傳醫(yī)療保險政策，引導企業(yè)事業(yè)單位參加醫(yī)療保險的積極性和自覺性，逐步轉變城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的認識，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍。一是有序推進職工醫(yī)保。將私人企業(yè)、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員作為職工醫(yī)保擴面工作的重點，力求參保人數(shù)達 23093，新增1000人，取得新突破。二是強力推進居民醫(yī)保。、縣政府的高度重視，專門召開會議要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和教育部門務必高度重視居民醫(yī)保工作，切實加強領導，全力抓好組織實施工作。，納入政府民生工程，實行目標考核，增強各經(jīng)辦機構的工作主動性和實干性，整體推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作有序開展。，對低收入家庭、“三無”人員、低保對象、完全喪失勞動能力的重度殘疾人，創(chuàng)造條件幫助他們參保, 力求參保人數(shù)達51011人，新增XX人，實現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋。(二)強化領導，完善體系，努力提高醫(yī)療待遇。積極向政府匯報工作，加大醫(yī)保投入，安排預算資金，實施公務員醫(yī)療補助制度，減輕公務員醫(yī)療費用個人負擔，提高公務員醫(yī)療待遇。(三)強化責任，提高基數(shù)，解決基金難以運轉。加強《社會保險法》的宣傳力度，增強各參保單位對醫(yī)療保險的認識，嚴格按照《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定，要求各參保單位繳費基數(shù)不得低于全市上職工平均工資。積極向政府匯報工作，加大財政投入，對各預算單位按基本工資加津補貼預算醫(yī)療保險費。針對一些繳費標準較低、參保人員變化異常的單位進行重點稽核，以“五查五看”方式，提高單位繳費基數(shù)，做到人員應保盡保。一方面發(fā)放繳費通知單，主動到單位進行征收。另一方面積極與財政協(xié)商，按月代扣醫(yī)療保險費，保證基金按時、足額到位，保障參保人的醫(yī)療待遇。(四)強化監(jiān)督，狠抓源頭，有效防止基金流失?！皟啥ā惫芾?。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店是醫(yī)保基金支出源頭，我局將采取以日常巡視檢查、集中檢查、專項稽核和年終考評等為主要內(nèi)容進行監(jiān)督管理，進一步規(guī)范醫(yī)藥行為。在日常工作中，以“八不準”全面控制定點醫(yī)療單位違規(guī)行為。對定點醫(yī)療機構要求，不準有意不核實患者醫(yī)保身份，造成冒名頂替。不準將非報銷藥品或物品篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品記賬。不準將非醫(yī)保支付的病種和診療項目篡改為可支付項目報銷。不準“搭車”開藥、超量開藥、故意套藥甚至倒賣藥品。不準出具虛假醫(yī)學證明，虛假基本醫(yī)療、工傷、生育保險有關審核與報銷材料。不準篡改或編造醫(yī)療文書，將應由第三人負擔的住院費用納入醫(yī)保報銷。不準制造各種住院假象，實際為病人提供完全掛床治理甚至是無中生有的掛名住院。不準虛記虛報費用，虛開收據(jù)。對定點零售藥店要求，不準經(jīng)營日常用品、健身器材等。不準刷卡銷售醫(yī)保藥品目錄以外的藥品、醫(yī)療器械、保健品等。不準銷售假冒、偽劣、過期藥品。不準出現(xiàn)刷卡購藥與現(xiàn)金購藥同藥不同價的現(xiàn)象。不準異常購藥。不準刷卡時變相提取現(xiàn)金或虛開發(fā)票。不準為非定點藥店提供刷卡結算。不準將定點零售藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經(jīng)營。以“八不準”全面控制醫(yī)保定點機構違規(guī)行為，遏制弄虛作假等現(xiàn)象發(fā)生。進一步修訂和完善內(nèi)部控制制度，堅持崗位輪換，定期組織開展內(nèi)部控制檢查工作，實現(xiàn)各業(yè)務、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽光運行。在醫(yī)療費用審核過程中嚴格堅持“三審制”(即：初審、復審、審簽)，保持公平、公正、公開審核?；鸬闹С龉芾砩?，做到嚴格把關，轉變以往事后監(jiān)督為事中或事前監(jiān)督，保證基金的合理使用。(五)強化服務，夯實基礎，推動工作上新臺階。進一步完善好網(wǎng)絡系統(tǒng)，解決好醫(yī)保服務器的數(shù)據(jù)維護問題。同時，要求各定點機構做好醫(yī)保藥品對碼工作，全面推進醫(yī)保及時結算工作，讓參保居民享受到像新農(nóng)合那樣在醫(yī)院就能報賬的快捷服務。對定點醫(yī)療機構既要加強管理，又要充分利用各醫(yī)院的人才資源，發(fā)揮專家的作用，建立一支與醫(yī)保有聯(lián)系的專家隊伍，加強對慢性特殊疾病及病人的住院管理。以各種活動為載體，進一步密切干群關系，提高服務水平，推動醫(yī)保工作科學發(fā)展,全面提升醫(yī)保形象。加強思想政治教育，提高隊伍政治素質(zhì)。加強職業(yè)教育，切實改進工作作風。加強教育培訓，提高政策水平。同時，以“三優(yōu)文明窗口”的建設標準嚴格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務。以“五個一”(即一張笑臉相迎、一把椅子請坐、一杯開水暖心、一片真誠服務、一句祝福相送)全面提升服務質(zhì)量。