【正文】 實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。實(shí)行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。(二)查房頻次嚴(yán)格按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求?？浦魅巍⒅魅?副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院醫(yī)師查房每天2次，夜間值班醫(yī)師查房至少3次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。(三)參加人員參加科主任大查房的人員，包括科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護(hù)士長。全院性示范查房(含會(huì)診)，需要其他科室相關(guān)人員參加時(shí)，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。(四)查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。主任(副主任)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退。查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)科主任或副主任醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查“、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診 意見和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。(2)查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。(3)問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。(4)講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。(5)解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。主治醫(yī)師(治療組組長)查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1)驗(yàn)：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn) 行跟蹤和驗(yàn)證。(2)查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。(3)問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯；③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。(4)講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評。(5)定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后確定新診斷或?qū)υ性\斷的更改補(bǔ)充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。住院醫(yī)師查房按照“檢、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。．(1)檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查)；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況，睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。(3)問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病 史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價(jià)。(4)聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：科主任或副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房l次有記錄；一般病人主治查房一天1次，23天至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，異常情況隨時(shí)記病程記錄；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。(六)查房檢測與評價(jià)科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房水平是三級醫(yī)師查房的整體水平的標(biāo)志。因此，應(yīng)對科主任或主任(副主任)查房進(jìn)行檢測與評價(jià)。檢測方法采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。檢測標(biāo)準(zhǔn)(1)檢查水平A：背、查、問、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B：有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C：缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。D：有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。(2)“問”與“講”水平 A：雙向問答六項(xiàng)要求全面到位。B：六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。C：有23項(xiàng)缺少或不充分。D：4項(xiàng)或4項(xiàng)以上缺少或不充分。(3)堅(jiān)持查房頻次和考勤 A：按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。B：達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。C：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。院級檢測全院l個(gè)月組織一次示范性大查房檢查(各臨床科室輪流或院長指定)。按以上檢測法和檢測標(biāo)準(zhǔn)，對該科室進(jìn)行院級檢測(由業(yè)務(wù)院長及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員共同檢測評分)。本規(guī)范從下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科二O 一七年六月五日