【正文】 會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會每季度組織召開委員會會議，對相應(yīng)的質(zhì)量管理工作進行檢查、評價。質(zhì)管辦負責醫(yī)院全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作，每季度負責監(jiān)督各委員會召開工作會議；不定期深入臨床、醫(yī)技科室檢查質(zhì)量管理情況，分析醫(yī)院總體質(zhì)量目標與實際情況之間的差距，向相關(guān)質(zhì)量管理組織反饋，對重大問題提交院長辦公會解決。質(zhì)管辦每月匯總醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染科、門診部、黨群部、藥事科、醫(yī)保農(nóng)合科、醫(yī)患辦的質(zhì)量考核結(jié)果，召開質(zhì)量分析會議，對本月質(zhì)量考核中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，提出整改措施，由各相關(guān)職能科室負責對問題的整改效果進行評價。各職能科室按照本部門質(zhì)量考核標準，每月對臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理工作和質(zhì)量管理目標完成情況進行一次檢查考核、落實獎懲措施，并向臨床、醫(yī)技科室及時反饋質(zhì)量考核結(jié)果。各職能科室應(yīng)將基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量全部納入質(zhì)量控制范圍，尤其要重視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做到定期抽查、實時反饋，以環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高帶動整體質(zhì)量的提高。科質(zhì)控小組按照《科室質(zhì)量控制與持續(xù)改進方案》組織召開科質(zhì)控活動，對職能科室提出的問題及時整改并反饋，由相關(guān)職能科室評價整改措施效果；定期進行質(zhì)量與安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷、存在的問題和隱患有改進措施；建立科室質(zhì)量監(jiān)控指標，定期收集數(shù)據(jù)，對指標趨勢進行分析，總結(jié)問題，采取改進措施。質(zhì)管辦每半年向臨床、醫(yī)技科室發(fā)放對職能科室滿意度的調(diào)查問卷，將結(jié)果反饋至相關(guān)職能科室，督促整改，重大問題提交院長辦公會解決。五、獎懲措施各職能科室可根據(jù)“滄州市人民醫(yī)院質(zhì)量管理與控制考核標準”制定相應(yīng)的考核細則，明確獎懲內(nèi)容和獎懲標準。各職能科室的質(zhì)量考核可按月份、按季度、按以科室為單位進行排名，按照排名次序進行獎勵，獎勵以“考核加分”的形式落實到科室。各職能科室可根據(jù)質(zhì)量考核發(fā)現(xiàn)的問題按嚴重程度進行扣罰，“考核扣分”的形式落實到科室。各職能科室可定期組織專項考核活動，對成績優(yōu)秀者進行獎勵，對不達標者進行扣罰，以“獎罰獎金”的形式落實到科室或個人。各職能科室的獎罰標準及執(zhí)行情況應(yīng)全面質(zhì)量管理委員會討論通過后執(zhí)行。附一：滄州市人民醫(yī)院質(zhì)量管理與控制考核標準 附二：滄州市人民醫(yī)院質(zhì)量管理目標 附三：質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖2012年5月7日附件一、滄州市人民醫(yī)院質(zhì)量管理與控制考核標準為加強醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院管理水平，在結(jié)合衛(wèi)生部《三級醫(yī)院評審標準(2011版)》和醫(yī)院實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。本標準在貫徹醫(yī)院“以病人為中心”服務(wù)理念的同時，反映醫(yī)院“以人為本”的管理理念，將醫(yī)護人員的工作滿意度納入考核范圍。同時，結(jié)合醫(yī)院付費方式的需要，加入了醫(yī)保農(nóng)合科考核內(nèi)容。一、服務(wù)質(zhì)量管理(一)門診服務(wù)管理就診環(huán)境清潔、舒適，秩序良好。醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有時間變更應(yīng)提前告知門診部。醫(yī)務(wù)人員出診資質(zhì)相符，服務(wù)行為規(guī)范。落實急危重癥患者優(yōu)先處臵制度。突發(fā)事件及時報告、合理處臵。出具診斷證明的人員資質(zhì)、疾病名稱、所在科室、執(zhí)業(yè)范圍均相符，內(nèi)容規(guī)范。(二)落實患者合法權(quán)益尊重和維護患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)。⑴對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，提供不同的診療方案。⑵進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當獲得患者的書面知情同意。自覺保護患者隱私權(quán)。(三)醫(yī)保農(nóng)合服務(wù)科室工作管理⑴按時完成醫(yī)保農(nóng)合科布臵的相關(guān)工作。⑵按照《滄州市人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作考核標準》要求開展診療工作。⑶杜絕“冒名就醫(yī)(含轉(zhuǎn)外就醫(yī))”、“冒名住院”、“掛床住院”、“分解住院”、“以非醫(yī)保項目串換醫(yī)保項目”等嚴重違規(guī)行為。門診患者管理⑴參保人員、離休人員就醫(yī)必須進行人、證、卡審驗，確保一致。⑵不為參保人員在非定點單位就醫(yī)購藥提供劃卡服務(wù) ⑶不支付與認定疾病無關(guān)的醫(yī)療費用。⑷嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險劃卡支付范圍，嚴禁“以藥易藥”、“以物代藥”或串換診療項目。⑸嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄管理要求。⑹嚴格遵循處方管理辦法，嚴格掌握藥品使用規(guī)范，不得濫用藥物，“慢性病、重癥”用藥限制范圍支付應(yīng)準確，抗菌藥物不得大劑量、長療程的過度應(yīng)用。⑺嚴格掌握處方量和處方書寫要求，急診處方3日量，一般處方7日量，醫(yī)?！奥圆?、重癥”人員處方最長不超過一個月量，中草藥7劑量。⑻一張門診處方以治療一種疾病為主，最多不超過兩種疾病，每張西藥、中成藥處方不得超過5種藥品，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用，不得重復(fù)開藥和分解處方，不得開“大處方”。取藥應(yīng)在門診處方日期內(nèi)，過期應(yīng)重開處方。⑼普通疾病單張?zhí)幏剿幤废揞~200元。⑽控制門診人次醫(yī)療費用標準為≤140元。住院患者管理⑴嚴格掌握參保、參合人員出入院標準。⑵不得分解住院或出院后半月內(nèi)再次住院，因病情明顯發(fā)展或改變除外，但在病歷中應(yīng)有詳細的病歷記錄。⑶嚴格掌握參保人員入住特殊病房的條件。⑷不得偽造篡改病歷，套取醫(yī)保或農(nóng)合基金。⑸合理收費①報告單齊全，收費與病歷記錄相符，無分解收費、重復(fù)收費、超標準收費、自立收費項目。②不得串換藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施項目； ⑹合理檢查、合理治療①與入院疾病無關(guān)的檢查治療在病歷中應(yīng)有相關(guān)記錄。②非本科室治療項目應(yīng)有會診記錄。③無過度醫(yī)療。④規(guī)范使用一次性醫(yī)用材料和限價醫(yī)用材料。⑤嚴格掌握基本醫(yī)療基金支付部分費用檢查項目的陽性率≥70%(冠脈造影檢查陽性率≥90%)。⑥醫(yī)?；颊呤褂醚褐破穱栏裾莆諔?yīng)用指征。⑺合理用藥①嚴格遵循《河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《河北省新農(nóng)合藥物目錄》藥品使用范圍。②入院疾病無關(guān)的用藥應(yīng)在病歷中有相關(guān)記錄。③農(nóng)合患者使用二、三線藥品，要嚴格執(zhí)行副主任醫(yī)師簽字制度。④醫(yī)保患者使用限制藥品需及時審批，在病程中有相應(yīng)描述。⑤不得將長期醫(yī)囑用藥通過臨時醫(yī)囑一次性領(lǐng)取，臨時醫(yī)囑用藥量一般不超過2日量。⑥嚴格執(zhí)行滄州市基本醫(yī)療保險有關(guān)出院帶藥的相關(guān)規(guī)定。(四)醫(yī)德醫(yī)風遵紀守法、廉潔行醫(yī)。注重行風建設(shè)，認真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾。因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。落實醫(yī)療惠民與便民服務(wù)措施。每月完成一次自我評價并填寫個人《醫(yī)德醫(yī)風電子檔案》，及時上報。配合完成各項滿意度調(diào)查工作。(五)投訴管理貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實行“首訴負責制”。按照規(guī)定報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。對有效投訴給予扣罰，實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。落實激勵措施，鼓勵不良事件呈報。二、醫(yī)療質(zhì)量管理(一)科室質(zhì)控小組針對醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容執(zhí)行相應(yīng)的管理措施 ⑴落實醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量考核工作要求，有針對醫(yī)師個人的獎懲措施。⑵定期開展質(zhì)控活動，著重對重點環(huán)節(jié)(如危急重癥患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)的質(zhì)量管理情況進行自查。⑶監(jiān)督、指導科內(nèi)醫(yī)師核心制度的執(zhí)行情況和病歷書寫質(zhì)量。(二)各科嚴格執(zhí)行本專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、診療指南與工作流程。(三)組織或參與“三基”培訓與考核，培訓率達90%，合格率達100%。(四)堅持開展業(yè)務(wù)學習，提高理論水平。(五)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度首診負責制門診、急診醫(yī)師執(zhí)行首診負責制，完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。三級醫(yī)師查房制度⑴住院醫(yī)師每天查房≥2次，主治醫(yī)師每天查房≥1次，副高以上每周查房≥2次，新入院患者主治醫(yī)48小時內(nèi)查房，危重癥隨時查房。落實三級醫(yī)師查房制度，三級醫(yī)師按規(guī)定書寫、審簽病程記錄。疑難病例討論制度按規(guī)定進行疑難病例討論，針對入院3天未確診患者全科討論，仍未確診的全院討論，并詳細記錄病例討論結(jié)果。會診制度⑴落實三次門診未確診病例會診制度。⑵科間會診應(yīng)為科住院或主治醫(yī)師以上人員，危重癥患者會診和全院會診應(yīng)為副高以上人員。嚴格執(zhí)行各類會診到位時間。⑶科間會診意見由專頁記錄入病歷，全院會診記錄記入病程。危重患者搶救制度危重搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時由科主任主持。重大搶救及特殊病例有醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導組織。手術(shù)分級管理制度⑴醫(yī)務(wù)部定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進行評定病授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。⑵醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展對應(yīng)的等級手術(shù)，高一等級手術(shù)需在上級醫(yī)師指導下進行。術(shù)前討論制度⑴根據(jù)手術(shù)分級和患者病情開展術(shù)前討論并確定參加討論人員和內(nèi)容。⑵嚴格掌握術(shù)前討論的時限、做好術(shù)前風險評估并詳細記錄。病情評估制度⑴定期對病人病情進行評估，對診療效果進行評價，依據(jù)患者的病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案，記錄在病歷中并告知患者。⑵術(shù)前病情評估應(yīng)完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料的綜合評估。重大手術(shù)報告審批制度疑難高危手術(shù)、重要臟器切除手術(shù)、致殘手術(shù)、首次開展的手術(shù)須報醫(yī)務(wù)部審批。值班與交接班制度⑴值班醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，不得擅自離崗，隨時記錄患者的病情變化及處理情況。⑵手術(shù)、新入院患者和病情發(fā)生變化的患者須書面交班。⑶危重病人嚴格執(zhí)行床旁交班制度。1死亡病例討論制度 ⑴科室死亡病例討論記錄完整。⑵死亡病例討論于死亡一周內(nèi)進行。⑶尸檢和有病理檢查的，可待結(jié)果報告后討論。1查對制度⑴對就診患者施行唯一標識(如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。⑵在進行標本采集、給藥、手術(shù)、診療操作、輸血或血制品等診療活動時核對患者信息，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。1“危急值”報告制度⑴醫(yī)技部門人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠識別確認并即時報告。⑵接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者信息，及時向值班醫(yī)師報告。⑶醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。1臨床用血審核制度⑴臨床用血須由主治以上醫(yī)師簽字審批。⑵臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U血藥科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意并報醫(yī)務(wù)部批準。⑶臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。(四)病案質(zhì)量管理⑴嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。⑵門診病歷書寫執(zhí)行《河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準(試行)》，病歷書寫合格率≥90%。⑶急診患者建立就診記錄，至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。⑷急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。⑸為急診留觀患者建立留觀病歷。⑹住院病歷書寫執(zhí)行《河北省病歷書寫基本規(guī)范(2011)》標準，甲級病案率≥90%，無丙級病歷。⑺各項檢查申請單書寫完整、合格率≥95%。⑻住院病歷出院7日內(nèi)歸檔率100%。⑼執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料工作流程。(六)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理結(jié)合術(shù)前討論制度、病情評估制度和落實患者知情同意權(quán)的有關(guān)要求，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，完善術(shù)前檢查、手術(shù)風險評估，簽署知情同意書。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度①手術(shù)醫(yī)師熟知手術(shù)安全核查制度和工作流程。②實施“三步安全核查”并詳細記錄。③手術(shù)安全核查項目填寫完整。針對術(shù)中意外能妥善處臵，依據(jù)冰凍病理診斷結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的特殊情況，術(shù)前及術(shù)中均應(yīng)征得患者的知情同意，并記錄在病歷中。手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，送檢率達100%。做好患者手術(shù)后工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。(七)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量管理麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。⑵患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。⑶實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。⑷麻醉復(fù)蘇室管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。⑸建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。⑹麻醉科應(yīng)與輸血科有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。重癥醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。⑵有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師技術(shù)能力實行準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。⑶醫(yī)務(wù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。⑷對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴檢驗科服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)。⑵有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。⑶由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。⑷檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。⑸有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。⑹提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。⑺開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。病理科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。⑵及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。⑶臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。醫(yī)學影像科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴醫(yī)學影像(普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。⑵執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。⑶提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。⑷有醫(yī)學影像