遵守法律法規(guī)心得體會-資料下載頁
2024-11-09 23:10本頁面
【正文】 常。視力正常。耳部 外耳道無分泌物，耳郭無牽拉痛，乳突部無壓痛。聽力無異常。鼻部 無畸形，鼻翼無扇動。鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻竇無壓痛?？谇?無特殊氣味，口唇、口角正常，口腔粘膜無潰瘍，無出血點及色素沉著。牙齒正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，扁桃體不大。懸雍垂居中，咽部無充血，咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部 對稱，運動自如，頸無抵抗，未見頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)及振顫，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動自如，胸壁無腫塊及擴張血管，雙側(cè)乳房對稱，無異常。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)以稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度3cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診：心尖搏動不明顯，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距 前正中線10cm。聽診：心率90/min律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部 見外科情況。外陰及肛門 發(fā)育正常，無皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)，無外痔及瘺管。脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、靜脈曲張、疤痕，下肢無凹陷性水腫。肌力及肌張力正常，無萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫，運動正常。神經(jīng)系肢體感覺，運動正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。右(cm)肋間 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 外科情況視診:腹部稍隆起,。觸診:全腹柔軟,肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫非征陰性。叩診：肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)叩擊痛+，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常。未聞及血管雜音。五官器：頭部無瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無耳痛、流膿。無慢性鼻阻塞及流膿性分泌物史。無牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃體炎，用青、鏈霉素治愈。呼吸系：無氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無心前區(qū)疼痛及血壓增高史。消化系：1975年以來，飲食不當時有中上腹脹不適，無反酸、噯氣、嘔吐，服胃舒平治療后癥狀消失。無腹瀉及黑便史。血液系：皮膚、粘膜無反復出血、瘀點、瘀斑及貧血等病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無運動障礙，無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物過敏史：無。檢驗及其他檢查血常規(guī)：RBC41012/L（400萬/μl），Hb120g/L,109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。尿常規(guī)：正常。尿膽紅素+++，尿膽原1:10陽性。糞常規(guī)：灰白色，質(zhì)軟、紅細胞，白細胞，隱血試驗，糞尿膽原。肝功：(11mg/dl),(),白蛋白44g/L，,ALT92u,。X線檢查：胸片心、肺正常，食管鋇餐正常。心電圖：正常。護理診斷：與對疾病知識缺乏有關(guān)依據(jù)：對病情及治療、手術(shù)不了解，對預后缺乏信心，非語言表現(xiàn)明顯。：低于機體需要量，與食欲下降，直腸病變有關(guān)，并與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。依據(jù)：（1）（2）Hb 10lg/L(3)食欲下降，進食減少（4）血便1年之久（5）機體代謝增高：與營養(yǎng)不良，低蛋白血癥有關(guān)，并缺乏術(shù)前后預防感染知識。依據(jù)：（1）營養(yǎng)不良（2）蛋白 （.）缺乏適當預防感染知識
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