【正文】 醫(yī)師的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，明確規(guī)定他們的手術(shù)和治療范圍，各醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，特殊情況要報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。并做好病情記錄及上級(jí)醫(yī)師簽名。（四）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師接診急診病人，視病情給予相應(yīng)的處理，病歷應(yīng)注明病人就診時(shí)間（時(shí)、分）及就診時(shí)的病情情況，如因搶救未能及時(shí)記錄，事后也應(yīng)由首診醫(yī)師補(bǔ)記。如病人因搶救無(wú)效死亡，由接診醫(yī)師書寫情況記錄（病情、用藥、檢查等）、死亡記錄，并收回死亡病案以備查（設(shè)專門登記本）。如遇必須?？漆t(yī)師處理的病人，在呼叫?？漆t(yī)師到診的同時(shí)，首診醫(yī)師必須對(duì)病人進(jìn)行緊急或相關(guān)的處理，待專科醫(yī)師到診交班后為止。（2）門診醫(yī)師對(duì)本科首診病人超過三次仍未能明確診斷或治療效果不佳時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)或有關(guān)?？漆t(yī)師診治。（五）病例討論制度（1）對(duì)復(fù)雜手術(shù)、危重、疑難病人，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，科主任應(yīng)對(duì)本科危重病人病情了解，對(duì)入院三天以上仍未明確診斷或雖診斷明確但療效不好的病人，要及時(shí)組織病例討論，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診。緊急情況要進(jìn)行急會(huì)診。（2）按新的病案規(guī)范要求：普通手術(shù)也要進(jìn)行術(shù)前討論，但討論的方式可以從簡(jiǎn)。（六）查對(duì)制度（1）一切作用于病人的所有操作，都必須進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的核對(duì)：如服藥、注射、輸液、輸血查對(duì)，檢查、治療和手術(shù)查對(duì)，并要做到三查（操作前、操作中、操作后）、七對(duì)（對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）。所有治療執(zhí)行后要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)簽上自己的全名。易致敏藥物，使用前應(yīng)詢問有否過敏史。檢查、治療、手術(shù)的患者事前還必須查對(duì)部位，必要時(shí)重新定位。需要進(jìn)行局部麻醉的，麻醉針劑必須醫(yī)護(hù)共同核對(duì)并由操作醫(yī)師親自吸取。凡進(jìn)行體腔或深部組織的檢查、治療和手術(shù)，操作前后必須清點(diǎn)有關(guān)的物品和器械，避免遺留在病人體內(nèi)。（2）醫(yī)囑查對(duì)每天進(jìn)行一次，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽全名，經(jīng)兩人查對(duì)后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑者要簽全名，臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須問答清楚后方可執(zhí)行。非緊急情況下，不接受口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)述一遍，并保留用過的注射器和針瓶，經(jīng)兩人核對(duì)與醫(yī)囑相符方可棄去。（3）送檢標(biāo)本查對(duì)：需要送檢的標(biāo)本，由操作者或護(hù)士貼好標(biāo)簽，由醫(yī)師填好申請(qǐng)單然后送檢。檢查科室應(yīng)注意查對(duì)，包括病人姓名、科室或病區(qū)、檢查目的和標(biāo)本。由檢查科室自采標(biāo)本時(shí)，注意查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。?）藥房配劑查對(duì)：配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，發(fā)藥時(shí)，查對(duì)姓名、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，檢查藥品質(zhì)量，有否過期。（七）病案書寫制度（1）門診病案、急診病案中的各種記錄及住院病案中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”要求即時(shí)完成，有特殊情況也必須當(dāng)班完成。（2）“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在接診或死亡二十四小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄八小時(shí)內(nèi)完成。（3）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”要求事前完成。（4）“病程記錄”要求及時(shí)準(zhǔn)確、文字簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。入院及手術(shù)后的前三天，至少每日記錄一次；危急重癥患者，應(yīng)隨時(shí)記錄；病情穩(wěn)定者每周至少記錄二次。著重記錄病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查和記錄。要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄；對(duì)特殊檢查的回報(bào)結(jié)果，要有前后對(duì)比和分析；新開和停用醫(yī)囑的內(nèi)容及依據(jù)；原診斷的修改、新診斷的確定要說明理由；特殊的診療操作要詳細(xì)記錄操作情況；上級(jí)醫(yī)師查房記錄（危、急、重、難病例的病程記錄必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師審核或簽名）等。（5）關(guān)于各種知情同意書的簽名記錄。病人因病情需要進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、術(shù)后鎮(zhèn)痛、有創(chuàng)檢查、貴重儀器檢查和自費(fèi)藥品使用時(shí)，值班或主管醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容向病人、家屬或單位負(fù)責(zé)人闡述清楚，在取得他們同意并簽字后方能進(jìn)行處理。如病者拒絕正常的醫(yī)療處理或因某種原因自動(dòng)出院，病情特殊時(shí)與患者本人及其家屬或單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容等，亦應(yīng)在病歷中做好記錄，請(qǐng)病人或其家屬簽名。（6）對(duì)危急重癥或病人病情突然變化，所有記錄時(shí)間要精確到“分”?！皳尵扔涗洝彼淖忠獦?biāo)記出來(lái)。二．確保急診及院內(nèi)急救“綠色通道”正常運(yùn)轉(zhuǎn)（1）切實(shí)做好急診接診和搶救工作，爭(zhēng)分奪秒搶救病人。（2）病人需立即手術(shù)或住院時(shí)，從到院時(shí)間始不得超過1小時(shí)，各科必須積極協(xié)助。需緊急送往手術(shù)室搶救的病人，應(yīng)由護(hù)士護(hù)送，必要時(shí)醫(yī)護(hù)共同護(hù)送。手術(shù)科室盡量做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，并通知手術(shù)室及相關(guān)科室人員。手術(shù)醫(yī)生要在手術(shù)室接診病人，負(fù)責(zé)與家屬交代手術(shù)意向，簽署手術(shù)同意書。特重病人手術(shù)完畢，術(shù)者應(yīng)協(xié)助過床。病情穩(wěn)定后由麻醉科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送回病房。并向病房醫(yī)生或護(hù)士床邊交班，手術(shù)醫(yī)師要即時(shí)完成術(shù)后記錄。值班醫(yī)師必需嚴(yán)密觀察病人術(shù)后情況。（3）院內(nèi)建立急救網(wǎng)絡(luò)，住院病人病情突然變化，需要緊急處理時(shí)，如：突發(fā)呼吸心跳驟停、急性呼吸困難或衰竭、突發(fā)抽搐、意識(shí)障礙或昏迷等，值班護(hù)士在緊急搶救的同時(shí)，立即通知本病區(qū)值班醫(yī)師，同時(shí)呼叫麻醉科或上級(jí)醫(yī)師前來(lái)參與搶救。有關(guān)科室值班人員接通知后應(yīng)立即趕赴搶救現(xiàn)場(chǎng)，不得拖延。各病區(qū)平時(shí)必須備齊急救藥品、物品和搶救器械，并臵于顯眼位臵，每班清點(diǎn)，藥品、物品不過期，設(shè)備處于良好應(yīng)急狀態(tài)，便于搶救時(shí)能快速及時(shí)發(fā)揮作用。三．做好節(jié)假日醫(yī)療安全工作。（1）凡節(jié)假日前，各有關(guān)科室必須做好急救藥品、物品和器材的準(zhǔn)備。安排好值班、備班人員，視病人流量增加上班人員。院總值班人員隨時(shí)掌握各科工作量情況，及時(shí)處理發(fā)生的各種問題。（2）所有節(jié)假日安排上班的人員，上班不遲到、不早退，不擅離職守。確因工作需要離開崗位時(shí)，要報(bào)告科室其他值班人員。（3）一切工作按規(guī)范程序進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。病區(qū)查房要掌握病區(qū)病人情況，特別是對(duì)危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新收病人、手術(shù)后病人以及其他情況特殊的病人。凡班內(nèi)處理過的病人，其病情變化及處理經(jīng)過要有記錄。新收入院病人的各種處臵（包括手術(shù)、必要的特殊檢查以至?xí)\等）必須及時(shí)，絕不能因節(jié)假日而貽誤或拖延治療。（4）門診夜診跟班醫(yī)生處方要由主診醫(yī)師閱改簽名，不能擅代簽名。除本院進(jìn)修、實(shí)習(xí)生外，與本專業(yè)無(wú)關(guān)人員，不得跟隨夜診工作。四．醫(yī)技、藥劑和其他部門的密切配合（1）醫(yī)技部門的一切檢查都要認(rèn)真細(xì)微，各種數(shù)據(jù)要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，為臨床醫(yī)療工作提供可靠的參考依據(jù)。（2）醫(yī)生對(duì)復(fù)查或臨床已確診病人，在檢查申請(qǐng)單上要提供有關(guān)的臨床資料。急診和病房病情變化的病人、如需做X光、B超等檢查，其檢查結(jié)果應(yīng)予即復(fù)，緊急時(shí)可用口頭報(bào)告方式與主診醫(yī)師聯(lián)系，之后再書寫報(bào)告結(jié)果。（3）臨床科室如要急診檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)注明開單及送檢時(shí)間。檢驗(yàn)科、對(duì)要求即復(fù)的項(xiàng)目盡快檢測(cè)，結(jié)果口頭或書面報(bào)告病區(qū)，特急情況即時(shí)用口頭報(bào)告的方式。對(duì)普通檢查項(xiàng)目如發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果明顯異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)核及雙簽名，確實(shí)無(wú)誤后立即報(bào)告送檢醫(yī)師。檢驗(yàn)后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定保留備查。（5）藥劑科要保證臨床用藥的需要，特別是急救藥品和一些特效藥品必需備有。必需做好麻、毒藥品的管理，醫(yī)師要嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，嚴(yán)格按照處方制度中要求的內(nèi)容、項(xiàng)目書寫。（6）設(shè)備科要按規(guī)定對(duì)各大型設(shè)備定期檢修、保養(yǎng)。急救器材要保持良好狀態(tài)，隨時(shí)能應(yīng)急使用。五．其他。注意用氧安全，已用空的氧氣瓶要及時(shí)更換。各科室要對(duì)照以上規(guī)定完善各項(xiàng)工作。