鞍山市病歷質(zhì)控中心上半年工作總結(jié)-資料下載頁
2024-11-09 12:30本頁面
【正文】 查結(jié)果異常缺少分析及處理意見；醫(yī)患溝通談話記錄不夠縝密、具體，簽字不完善。二、怎樣加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的措施提高醫(yī)護(hù)人員法律意識醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識，在日常工作中難免會有所疏忽。我科不定期組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，各種診療常規(guī)等，并依法行醫(yī)。使科室醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識到規(guī)范書寫病歷的重要性：既是對病人負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對醫(yī)護(hù)人員自己負(fù)責(zé)。樹立醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識，把對提高病歷質(zhì)量由被動要求變?yōu)樽杂X的行為，認(rèn)真規(guī)范書寫病歷。加強(qiáng)病歷質(zhì)控① 醫(yī)護(hù)人員個體質(zhì)控醫(yī)護(hù)人員個體是病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的主體。一份病歷的完成需要主管醫(yī)師、護(hù)士的參與，每位書寫病歷的醫(yī)護(hù)人員只有將自我質(zhì)控的意識貫穿到每一個醫(yī)療護(hù)理行為和環(huán)節(jié)當(dāng)中，自覺執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度和病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真履行個人對病歷質(zhì)量應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，從源頭上控制缺陷，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的有效質(zhì)控。②、病歷交叉質(zhì)控在醫(yī)護(hù)人員個體質(zhì)控下，各位醫(yī)生還需交叉檢查對方病歷，對對方病歷中所出現(xiàn)的問題認(rèn)真做好記錄，并通知被檢查醫(yī)生整改，整改情況同時記錄于“二病區(qū)病歷交叉考核表”。每周科室病歷質(zhì)控小組對病歷交叉檢查情況審查并匯總，持續(xù)整改。③、科級質(zhì)控我科科主任是病歷科級質(zhì)控第一負(fù)責(zé)人。醫(yī)療組組長，病區(qū)護(hù)士長、責(zé)任組長是科室病歷質(zhì)控成員?？剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)對住院病歷進(jìn)行抽查，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的錯誤，如用藥錯誤、記錄失實(shí)、自相矛盾等問題給予指正和批評指導(dǎo)，并將問題作為質(zhì)量缺陷分析、學(xué)習(xí)，不能讓同一個錯誤出現(xiàn)兩次?？剖屹|(zhì)控應(yīng)嚴(yán)格把控科室病歷最后一道關(guān)，把病歷缺陷消滅在病歷歸檔前。三、總結(jié)提高病歷質(zhì)量需要大家共同的努力。我科將持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)法律知識培訓(xùn)和規(guī)范書寫病歷培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識、規(guī)范書寫病歷的技能與意識。進(jìn)一步加強(qiáng)個體質(zhì)控、交叉質(zhì)控、科級質(zhì)控，讓我科病歷質(zhì)量更上一層樓。精二科 2014/4/3第五篇：病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。兒科、婦科、眼科各10份。內(nèi)科系統(tǒng)：；；。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：；；。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認(rèn)識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識三級查房的重要性。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。館陶縣中醫(yī)院
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