【正文】 質(zhì)量與安全管理工作情況,督促各項質(zhì)量管理措施落實到位,對檢查結(jié)果下發(fā)整改通知和跟蹤檢查,并進行匯總、分析,使科室質(zhì)量與安全管理水平持續(xù)改進。每月收集臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù),評價科室質(zhì)量管理情況。(二)協(xié)助職能部門進行質(zhì)量監(jiān)管每月收集匯總醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、藥學、醫(yī)學裝備、病案統(tǒng)計,醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)收費、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質(zhì)量管理資料,匯總后以“醫(yī)院質(zhì)量管理月報”的形式印發(fā),并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫(yī)技科室的督導、追蹤情況,對存在的突出問題下發(fā)整改通知書并限期整改(三)實施院級質(zhì)量考核實施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作,每周二為院級質(zhì)量管理督導檢查日,制定檢查計劃,組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員督導檢查醫(yī)療、護理、藥事、院感、醫(yī)學裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實情況,特別是重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題組多部門聯(lián)合質(zhì)量檢查,以“醫(yī)院質(zhì)量管理周報”的形式印發(fā),每周一期每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵四、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制負責多部門之間的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作,特別是醫(yī)院質(zhì)量管理職能出現(xiàn)交叉與重疊時,或某項事情需要多個職能部門負責時,或出現(xiàn)的新任務(wù)、新項目有職能涵蓋不了時,質(zhì)控辦牽頭與其它部門共同協(xié)助解決為保證醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動,定期召開質(zhì)量管理聯(lián)席會議,對重大問題或反復(fù)發(fā)生的質(zhì)量問題,組織召開協(xié)調(diào)會議,共同實現(xiàn)提高質(zhì)量管理效率,促進醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)和質(zhì)量管理工作全面發(fā)展。五、開展質(zhì)量管理安全教育,提升運用科學化管理工具解決問題能力制定全員質(zhì)量管理安全教育培訓計劃,在醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科、藥學部等職能部門做好相關(guān)知識培訓的基礎(chǔ)上,每季度開展質(zhì)量安全教育活動一次,針對質(zhì)量管理的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全目標和質(zhì)量管理常用技術(shù)工具等進行培訓,使其牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高質(zhì)量管理與改進的能力,形成全員參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓計劃見附件2為了不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平,將先進的質(zhì)量管理方法和工具運用到醫(yī)院日常管理工作中,動員各職能部門以及臨床醫(yī)技科室運用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評平比活動,通過PDCA以及品管圈活動等質(zhì)量工具的運用實現(xiàn)經(jīng)驗管理向?qū)W管理的轉(zhuǎn)變提高質(zhì)控辦人員自身質(zhì)量管理和工作協(xié)調(diào)能力,采取自學和外出每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵 并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示 根據(jù)2018年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實施方案以及《三級醫(yī)院評審標準實施細則》第七章醫(yī)院運行監(jiān)測指標和患者安全監(jiān)測指標,確定全院性質(zhì)量與安全管理重點監(jiān)控指標,進行數(shù)據(jù)收集,在各職能部門協(xié)助下完成運行及終木質(zhì)量統(tǒng)計報表,評估指標達標情況,定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會反饋質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果并提出整改建議,評價醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進情況具體質(zhì)量監(jiān)控指標見附件1負責歸檔特殊病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督檢查,嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》以及南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則(2013年第1版),每月隨機抽取一定數(shù)量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過30天患者病歷質(zhì)量進行抽查,并進行評價、分析、總結(jié),提出整改措施,改進病歷質(zhì)量二、協(xié)助醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制定2018年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標,參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》,結(jié)合醫(yī)院工作實際,制定2018年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論通過,在相關(guān)職能科室的協(xié)助下,不斷修訂完善醫(yī)院的質(zhì)量管理方案,并在全院范圍內(nèi)的組織實施。每季度組織召開一次醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議,充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的作用,專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問題的原因,制定整改措施并安排質(zhì)量控制重點,達到質(zhì)量持續(xù)改進。督促各委員會,定期召開委員會工作會議,分析和討論 工作中存在的問題,提出整改意見。三、加強風險管理,落實不良事件報告制度及處理流程負責醫(yī)院不良事件收集匯總,加強醫(yī)療安全(不良)事件管理優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)上報流程,方便醫(yī)療安全(不良)事件上報與處理,協(xié)助醫(yī)務(wù)員上報,并對上報人員給子獎勵。第四篇：質(zhì)控科工作計劃 2年質(zhì)控科工作計劃一、質(zhì)控科工作目標（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)控組織管理病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理,醫(yī)療質(zhì)量的考評。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：每半年開展一次醫(yī)療質(zhì)量評議會。病案管理委員會：每半年開展一次病案管理工作會。質(zhì)控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)存在的病歷質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。形成質(zhì)控工作報告，將發(fā)現(xiàn)的不足之處反饋給臨床一線，為院領(lǐng)導提供醫(yī)療質(zhì)量的動態(tài)變化?？剖屹|(zhì)控小組：進行科室內(nèi)的質(zhì)控工作，檢查科室內(nèi)的全部病歷，做好病歷評分。（二）加強全員質(zhì)量意識所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程個人目標質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度的要求進行自我管理?；鶎淤|(zhì)量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控小組，負責本科的質(zhì)量管理。中層質(zhì)量管理：由質(zhì)控科室負責全院各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施要求各臨床科室成立以科主任、護士長，高年資醫(yī)生，護士等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質(zhì)量控制總結(jié)。全院臨床科室總醫(yī)療指標：抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。其余指標繼續(xù)達到二級醫(yī)院標準。住院病歷質(zhì)量由科室、質(zhì)控科、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。四、綜合考評及獎懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。質(zhì)控科 年01月15日第五篇：2012年質(zhì)控科工作計劃2012年質(zhì)控科工作計劃一、繼續(xù)加強“病歷質(zhì)量管理實施方案”、“全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案”的落實工作，每周進行一次運行病歷書寫質(zhì)量、完成時限、重點環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的督查，落實相關(guān)規(guī)定，并每月進行一次督查情況分析、評價、提出整改方案，按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。二、繼續(xù)加強“抗菌藥物臨床使用管理實施細則”、“合理用藥管理規(guī)定”、“漳浦縣中醫(yī)院關(guān)于落實衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》工作方案”的落實，每月抽查一日門診處方，抽查歸檔病歷進行抗生素合理使用督查，每月將督查結(jié)果全院通報，并按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。三、切實落實“加強手術(shù)麻醉病例管理工作的相關(guān)規(guī)定”、“關(guān)于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的補充規(guī)定”、“”每季度進行一次抽查、評價工作。落實抗生素臨床使用登記工作，每月進行一次統(tǒng)計，監(jiān)測各科室臨床抗菌素使用情況。四、繼續(xù)加強輸血病歷質(zhì)控工作，確保輸血病例醫(yī)療安全。每半年進行一次輸血病例質(zhì)控評價。切實落實“關(guān)于加強輸血病例質(zhì)控的通知”（【2010】030號）。五、繼續(xù)加強中醫(yī)治療優(yōu)勢病種的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，每季度進行一次中醫(yī)治療優(yōu)勢病種病歷的抽查質(zhì)控，加強指導、落實中醫(yī)診療方案，不斷提高中醫(yī)治療病歷醫(yī)療質(zhì)量。六、加強疑難、危重病例的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，每季度進行一次該類病例的診療常規(guī)、規(guī)范落實情況的監(jiān)控，切實提高該類病歷例的醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。質(zhì)控科201214