【正文】 質量與安全管理工作情況,督促各項質量管理措施落實到位,對檢查結果下發(fā)整改通知和跟蹤檢查,并進行匯總、分析,使科室質量與安全管理水平持續(xù)改進。每月收集臨床、醫(yī)技科室質量管理數(shù)據(jù),評價科室質量管理情況。(二)協(xié)助職能部門進行質量監(jiān)管每月收集匯總醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、藥學、醫(yī)學裝備、病案統(tǒng)計,醫(yī)患關系、醫(yī)療服務收費、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質量管理資料,匯總后以“醫(yī)院質量管理月報”的形式印發(fā),并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫(yī)技科室的督導、追蹤情況,對存在的突出問題下發(fā)整改通知書并限期整改(三)實施院級質量考核實施環(huán)節(jié)質量監(jiān)管開展醫(yī)院全面質量管理控制工作,每周二為院級質量管理督導檢查日,制定檢查計劃,組織醫(yī)院質量與安全管理委員會成員督導檢查醫(yī)療、護理、藥事、院感、醫(yī)學裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實情況,特別是重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題組多部門聯(lián)合質量檢查,以“醫(yī)院質量管理周報”的形式印發(fā),每周一期每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關制度流程,提高醫(yī)院內涵四、多部門質量管理協(xié)調機制負責多部門之間的質量管理協(xié)調工作,特別是醫(yī)院質量管理職能出現(xiàn)交叉與重疊時,或某項事情需要多個職能部門負責時,或出現(xiàn)的新任務、新項目有職能涵蓋不了時,質控辦牽頭與其它部門共同協(xié)助解決為保證醫(yī)院質量與安全管理工作統(tǒng)籌運作和協(xié)調聯(lián)動,定期召開質量管理聯(lián)席會議,對重大問題或反復發(fā)生的質量問題,組織召開協(xié)調會議,共同實現(xiàn)提高質量管理效率,促進醫(yī)院正常運轉和質量管理工作全面發(fā)展。五、開展質量管理安全教育,提升運用科學化管理工具解決問題能力制定全員質量管理安全教育培訓計劃,在醫(yī)務科、護理部、感染管理科、藥學部等職能部門做好相關知識培訓的基礎上,每季度開展質量安全教育活動一次,針對質量管理的工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全目標和質量管理常用技術工具等進行培訓,使其牢固樹立質量和安全意識,提高質量管理與改進的能力,形成全員參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓計劃見附件2為了不斷提高醫(yī)院質量管理水平,將先進的質量管理方法和工具運用到醫(yī)院日常管理工作中,動員各職能部門以及臨床醫(yī)技科室運用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評平比活動,通過PDCA以及品管圈活動等質量工具的運用實現(xiàn)經(jīng)驗管理向學管理的轉變提高質控辦人員自身質量管理和工作協(xié)調能力,采取自學和外出每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關制度流程,提高醫(yī)院內涵 并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內公示 根據(jù)2018年醫(yī)院質量與安全管理實施方案以及《三級醫(yī)院評審標準實施細則》第七章醫(yī)院運行監(jiān)測指標和患者安全監(jiān)測指標,確定全院性質量與安全管理重點監(jiān)控指標,進行數(shù)據(jù)收集,在各職能部門協(xié)助下完成運行及終木質量統(tǒng)計報表,評估指標達標情況,定期向醫(yī)院質量與安全管理委員會反饋質量監(jiān)控結果并提出整改建議,評價醫(yī)院質量持續(xù)改進情況具體質量監(jiān)控指標見附件1負責歸檔特殊病歷書寫質量監(jiān)督檢查,嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》以及南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病歷質量考評細則(2013年第1版),每月隨機抽取一定數(shù)量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過30天患者病歷質量進行抽查,并進行評價、分析、總結,提出整改措施,改進病歷質量二、協(xié)助醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制定2018年“醫(yī)院質量與安全管理方案”,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標,參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》,結合醫(yī)院工作實際,制定2018年“醫(yī)院質量與安全管理方案”并提交醫(yī)院質量與安全管理委員會討論通過,在相關職能科室的協(xié)助下,不斷修訂完善醫(yī)院的質量管理方案,并在全院范圍內的組織實施。每季度組織召開一次醫(yī)院質量與安全管理委員會會議,充分發(fā)揮醫(yī)院質量管理委員會的作用,專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問題的原因,制定整改措施并安排質量控制重點,達到質量持續(xù)改進。督促各委員會,定期召開委員會工作會議,分析和討論 工作中存在的問題,提出整改意見。三、加強風險管理,落實不良事件報告制度及處理流程負責醫(yī)院不良事件收集匯總,加強醫(yī)療安全(不良)事件管理優(yōu)化網(wǎng)絡上報流程,方便醫(yī)療安全(不良)事件上報與處理,協(xié)助醫(yī)務員上報,并對上報人員給子獎勵。第四篇：質控科工作計劃 2年質控科工作計劃一、質控科工作目標（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質控組織管理病歷質量、單病種質量管理,醫(yī)療質量的考評。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、醫(yī)療質量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。醫(yī)療質量管理委員會：每半年開展一次醫(yī)療質量評議會。病案管理委員會：每半年開展一次病案管理工作會。質控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)存在的病歷質量問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。形成質控工作報告，將發(fā)現(xiàn)的不足之處反饋給臨床一線，為院領導提供醫(yī)療質量的動態(tài)變化?？剖屹|控小組：進行科室內的質控工作，檢查科室內的全部病歷，做好病歷評分。（二）加強全員質量意識所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。（三）醫(yī)療質量管理流程個人目標質量管理：職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度的要求進行自我管理?；鶎淤|量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控小組，負責本科的質量管理。中層質量管理：由質控科室負責全院各臨床科室的醫(yī)療質量管理及終末質量管理。高層質量管理：由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施要求各臨床科室成立以科主任、護士長，高年資醫(yī)生，護士等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質量控制總結。全院臨床科室總醫(yī)療指標：抓好服務質量與醫(yī)療質量，治愈好轉率為≥95%，手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。其余指標繼續(xù)達到二級醫(yī)院標準。住院病歷質量由科室、質控科、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網(wǎng)絡進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。四、綜合考評及獎懲 根據(jù)每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。質控科 年01月15日第五篇：2012年質控科工作計劃2012年質控科工作計劃一、繼續(xù)加強“病歷質量管理實施方案”、“全程醫(yī)療質量控制實施方案”的落實工作，每周進行一次運行病歷書寫質量、完成時限、重點環(huán)節(jié)醫(yī)療質量的督查，落實相關規(guī)定，并每月進行一次督查情況分析、評價、提出整改方案，按照相關規(guī)定進行處罰。二、繼續(xù)加強“抗菌藥物臨床使用管理實施細則”、“合理用藥管理規(guī)定”、“漳浦縣中醫(yī)院關于落實衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》工作方案”的落實，每月抽查一日門診處方，抽查歸檔病歷進行抗生素合理使用督查，每月將督查結果全院通報，并按照相關規(guī)定進行處罰。三、切實落實“加強手術麻醉病例管理工作的相關規(guī)定”、“關于加強抗菌藥物臨床應用的補充規(guī)定”、“”每季度進行一次抽查、評價工作。落實抗生素臨床使用登記工作，每月進行一次統(tǒng)計，監(jiān)測各科室臨床抗菌素使用情況。四、繼續(xù)加強輸血病歷質控工作，確保輸血病例醫(yī)療安全。每半年進行一次輸血病例質控評價。切實落實“關于加強輸血病例質控的通知”（【2010】030號）。五、繼續(xù)加強中醫(yī)治療優(yōu)勢病種的醫(yī)療質量監(jiān)控，每季度進行一次中醫(yī)治療優(yōu)勢病種病歷的抽查質控，加強指導、落實中醫(yī)診療方案，不斷提高中醫(yī)治療病歷醫(yī)療質量。六、加強疑難、危重病例的醫(yī)療質量監(jiān)控，每季度進行一次該類病例的診療常規(guī)、規(guī)范落實情況的監(jiān)控，切實提高該類病歷例的醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。質控科201214