【正文】 進成效。（二）組長、副組長工作職責 。，切實履行小組職責，定期督查小組工作落實情況。，評價服務質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（三）科室秘書工作職責 ，在科主任領導下，協(xié)同小組成員，負責制定和完善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。、評判、分析、效果評價的記錄。、整理、歸檔、保管。，并提出科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進的建議和意見。（四）小組成員工作職責 ，負責分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評價工作，并促進整改措施的落實。，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進提出科學合理的建議及措施。3三、會議（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會議制度 1．由組長或副組長主持，每月召開一次；時間為下月的10號之前進行，特殊情況可臨時通知召開。2．會議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由秘書通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用、排名前5位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術并發(fā)癥、圍術期預防性抗菌藥使用、患者安全目標的實施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理的情況等；（3）由秘書通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；（4）對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓計劃；（6）擬定次月工作計劃。3．會議實行簽到制，各成員須準時參會。根據(jù)會議議題內(nèi)容，需要召開擴大會議時，應該提前通知需要列席參會的人員。因故不能參會的人員，應提前報告，經(jīng)會議主持人批準，方可請假。4．實行回避制度，會議議題涉及需要回避參會或會議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴格執(zhí)行。5．由秘書負責會議記錄，由小組分管成員認真組織實施和落實會議確定的各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進措施。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄本的填寫要求 1．字跡清晰，按時記錄。2．基本項目填寫齊全，若科室不涉及的內(nèi)容在空格中打一斜杠“/”表示。3．記錄格式規(guī)范，會議內(nèi)容記錄不能太簡單?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組年初工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組 月質(zhì)量與安全指標完成情況統(tǒng)計一、科室運行基本監(jiān)測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的 患者 例。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標： 1．住院重點疾?。嚎偫?；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院 例；平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術 例；平均住院日天；平均住院費用 元（人民幣）。3．手術并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標： 擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發(fā)生 例；手術過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應發(fā)生 例； 輸液反應發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例； 科室不良事件共 件；醫(yī)療糾紛 起。4．由本科室醫(yī)務人員實施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預期相關事件 例。三、單病種質(zhì)量指標：科室收治單病種總 例，若科室收治了單病種病例，請在自查表或會議記 錄表中記錄不符合單病種過程質(zhì)量控制指標的問題，對重點問題行集中討論，并做好原因分析、評估、整改。四、重癥醫(yī)學（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學科（重癥醫(yī)學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染例； 留置導尿管相關泌尿系感染例；人工氣道脫出 例；手術后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標：科室實際開展臨床路徑病例總 例；其中實施過程中退出 例。六、合理用藥監(jiān)測指標：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份； 甲級病案率 %。八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種排名病 種 名 稱 例 數(shù) 1 2 62．單病種病例統(tǒng)計表病 種 名 稱 例數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計表符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計表是否為有 編號 發(fā) 生 時 間 住 院 號 病 人 姓 名 事 件 類 型 責 任 人 效投訴 7質(zhì)量與安全管理小組 月工作計劃及工作總結 工作計劃要點 工作總結科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄檢查時間 效果 評價時間 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄檢查時間 效果 評價時間 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評價記錄檢查時間 效果 評價時間 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：科室質(zhì)量與安全管理會議記錄 會議時間 會議地點記錄人 主持人 參加人員 簽名 會議內(nèi)容 12主管部門監(jiān)管簽名及時間：科室質(zhì)量與安全管理半年指標完成情況統(tǒng)計一、科室運行基本監(jiān)測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的患者 例。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標： 1．住院重點疾?。嚎?例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院例；平均住院日天；平均住院費用 元（人民幣）。2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術例；平均住院日天；平均住院費用 元（人民幣）。3．手術并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標： 擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發(fā)生例；手術過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應發(fā)生 例； 輸液反應發(fā)生例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行例； 科室不良事件共件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。4．由本科室醫(yī)務人員實施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預期相關事件 例。三、單病種質(zhì)量指標：科室收治單病種總 例，在半年工作會議記錄中要總結半年來科室單病種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。四、重癥醫(yī)學（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學科（重癥醫(yī)學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染 例； 留置導尿管相關泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術后感染例。五、臨床路徑質(zhì)量指標：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例； 其中實施過程中退出 例，在半年工作會議記錄中要總結半年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。六、合理用藥監(jiān)測指標：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份； 甲級病案率 %。八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種種 名 稱 例 數(shù) 1 2 152．單病種病例統(tǒng)計表病 種 名 稱 例排名 病數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計表 符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計表有效投 有效投 事 件 類 型 件數(shù) 事 件 類 型 件數(shù) 訴件數(shù) 訴件數(shù) 16科室質(zhì)量與安全管理半年工作會議記錄會議17 時間會議地點記錄人主持人參加人員簽名 會議內(nèi)容備注：此會議記錄中包括針對上半年的突出問題，提出下半年的工作重點。主管部門監(jiān)管簽名及時間：科室質(zhì)量與安全管理全年指標完成情況統(tǒng)計一、科室運行基本監(jiān)測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的 患者 例；病床周轉次數(shù) 次/年。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標： 1．住院重點疾?。嚎?例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院 例；平均住院日天；平均住院費用 元（人民幣）。2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術 例；平均住院日天；平均住院費用 元（人民幣）。3．手術并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標： 擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發(fā)生 例；手術過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應發(fā)生 例； 輸液反應發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例； 科室不良事件共 件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。4．由本科室醫(yī)務人員實施麻醉的總例數(shù)例；發(fā)生麻醉非預期相關事件例。三、單病種質(zhì)量指標：科室收治單病種總 例，在全年工作會議記錄中要總結一年來科室單病 種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。四、重癥醫(yī)學（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學科（重癥醫(yī)學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染 例； 留置導尿管相關泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例； 其中實施過程中退出 例，在全年工作會議記錄中要總結一年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對突出問題行分析、整改。六、合理用藥監(jiān)測指標：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標： 科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級 份；乙級 份； 丙級 份；甲級病案率 %。八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種排名 病 種 名 稱 例數(shù) 1 202．單病種病例統(tǒng)計表病 種 名 稱例 數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計表 符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計表有效投 有效投 事 件 類 型 件數(shù) 事 件 類 型 件數(shù) 訴件數(shù) 訴件數(shù) 21科室質(zhì)量與安全管理全年工作總結會議記錄會議時間 會議地點 主持人 記錄人 參加人員 簽名 會議內(nèi)容 22備注：此會議記錄中應包括將年初計劃與年終結果相比較，找差距，反映出計劃的落實率；并簡要寫明來年工作計劃。主管部門監(jiān)管簽名及時間： 25